許文斌 ，于建春 ，賈玉潔 ，楊崔領(lǐng)

1.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450 2.韓景獻(xiàn)全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300193 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

頭痛是臨床常見自覺癥狀，按傳統(tǒng)辨證思路，常采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，辨外感與內(nèi)傷，辨頭痛的性質(zhì)與部位，多從風(fēng)、痰、火、瘀、虛等論治，并加以引經(jīng)藥?？虑傺裕骸爸倬傲?jīng)，為百病立法”，頭痛亦不逾百病之外。六經(jīng)辨證治療頭痛，有別于臟腑辨證，也不是按疼痛部位的經(jīng)絡(luò)歸屬分經(jīng)論治，而是根據(jù)患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)的一般規(guī)律上辨別六經(jīng)，并結(jié)合水飲、痰濕、瘀血等病因辨出方證、藥證，契合病機(jī)而處方用藥。筆者宗仲景六經(jīng)辨證規(guī)律，運(yùn)用經(jīng)方治療頭痛頑疾，列舉4則病例如下，供讀者參考。

1 葛根湯加生石膏、蒼術(shù)

謝某，男，35歲，2016年10月9日初診。頭痛1年半，常反復(fù)發(fā)作，時緩時重，近半年血壓偏高，常波動于160/100 mmHg左右，拒服降壓藥物。近日因勞累頭痛加重，前來診治?？滔掳Y見：體胖壯實(shí)，膚色暗，頭痛如裹，頸項(xiàng)部及肩背僵硬不舒，微惡寒，少汗，口燥渴、無口苦，舌紅、苔白厚膩，脈浮緊?；颊邿o汗、惡寒、頭痛、脈浮緊，屬太陽病表實(shí)證，兼見項(xiàng)背部僵硬不舒，據(jù)《傷寒論》第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之”，考慮為葛根湯方證。口燥渴、舌紅，加生石膏清陽明里熱，頭痛如裹，苔白厚膩，此濕困于表，用蒼術(shù)祛濕。故本病屬太陽陽明合病夾濕證，予葛根湯加生石膏、蒼術(shù)，處方：生石膏45 g，葛根18 g，蒼術(shù)15 g，麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各9 g，大棗6枚，5劑，每天1劑，水煎服。上藥服完，頭痛減，微出汗，頸項(xiàng)部僵硬感明顯減輕，繼續(xù)服10劑，頭已不痛，諸癥均減，連續(xù)3天測血壓在130/80mmHg左右。

按：《傷寒論》開篇即言：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，可見頭痛多見于太陽病，然病程日久失治、誤治容易傳變。本案患者“體胖壯實(shí)，膚色暗”，黃煌教授稱之為“麻黃體質(zhì)”，該體質(zhì)的特點(diǎn)是表實(shí)汗難出，感受熱、濕、寒等邪氣難以通過體表及時外散而滯留肌表[1]。寒、濕邪氣在表日久未解，反而入里化熱，呈現(xiàn)太陽、陽明合病狀態(tài)。辨別六經(jīng)后需要進(jìn)一步辨出方證，抓住主癥“項(xiàng)背強(qiáng)痛”而選用葛根湯。里熱明顯加生石膏以除熱，后世常畏其寒涼而懼用之，其實(shí)生石膏為微寒之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》早有記載：“味辛，微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦”。仲景治濕多用術(shù)，如麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“術(shù)，味苦，溫，主風(fēng)寒濕痹死肌”，而無白術(shù)之說，有學(xué)者考證“術(shù)”當(dāng)為“蒼術(shù)”，蒼術(shù)味較白術(shù)辛，祛濕“取微汗”效佳，故用蒼術(shù)[2]。

2 小柴胡湯合桃核承氣湯

李某，女，31歲，2015年7月11日初診。經(jīng)前期頭痛2年余，每于月經(jīng)前4、5天出現(xiàn)頭痛，疼痛劇烈，且程度逐步加重，至月經(jīng)后緩解?，F(xiàn)正值經(jīng)前1周，恐此次來潮又發(fā)頭痛故來診。刻診：體瘦，面暗、有斑，月經(jīng)周期尚規(guī)律，量少、夾血塊，口干苦，食欲不佳，眠差，小便調(diào)，平素大便秘結(jié)、幾天1次，舌暗有瘀斑，脈弦?；颊呖诟?、大便秘結(jié)為陽明里熱內(nèi)結(jié)，口苦、納差、脈弦，考慮少陽?。幻姘涤邪?，月經(jīng)量少、血塊，舌暗有瘀斑，考慮血瘀；綜上辨證屬少陽陽明合病兼血瘀證，予小柴胡湯合桃核承氣湯加減，處方：柴胡、桃仁各12 g，黃芩、黨參、清半夏、桂枝、生大黃、炙甘草、生姜各9 g，芒硝(分沖)6 g，大棗7枚，7劑，每天1劑，水煎服?；颊呶捶?劑，月經(jīng)已至，期間偶有輕微頭痛發(fā)作。月經(jīng)過后復(fù)診，面部較前光澤有潤色，無口干，大便已調(diào)，考慮陽明里熱已除，予小柴胡湯加桃仁，7劑，服后無不適，隨診2月，經(jīng)前頭痛未作。

按：頭痛可單獨(dú)見于陽明病，如《傷寒論》第56條言：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，其病機(jī)為里熱內(nèi)盛，毒熱上沖于腦。亦可見于少陽病，如第265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”，曹穎甫言其病機(jī)系“膽火本以津液不充之故，郁而上冒，以致頭痛發(fā)熱”[3]。少陽頭痛多伴有口苦、咽干、惡心嘔吐、往來寒熱、脈弦細(xì)等癥。少陽居半表半里之位，太陽之邪欲入少陽，而少陽之邪欲轉(zhuǎn)并陽明。故臨床上頭痛屬單純的少陽病并不多見，而多呈太陽少陽合病、少陽陽明合病及三陽合病的情況?！秱摗返?06條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下則愈，其外不解，尚未可攻，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，此為瘀熱在里的蓄血證，原文雖未直言頭痛癥狀，但“其人如狂”實(shí)為蒸氣上蒙，熱傷血分，瘀血上沖于腦，與本案頭痛病機(jī)是一致的。復(fù)診時，陽明病已解，故去桃核承氣湯，以小柴胡湯和解少陽，加桃仁活血化瘀，繼服7劑頭痛而愈。

3 吳茱萸湯加生石膏

朱某，女，28歲，2017年8月13日初診。頭痛病史5年余?；颊哳^痛，以頭頂及左側(cè)為主，時有牽掣和跳動感，影響日常工作，疼痛劇烈時服用止痛片緩解，近日發(fā)作頻繁，服用止痛片后出現(xiàn)惡心嘔吐?？滔掳Y見：面色暗黃，頭痛發(fā)作時伴惡心，手足畏寒，口干欲飲，納差，平素喜食生冷瓜果，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈沉弦。患者面色暗黃、手足畏寒，脈沉弦、苔白膩，考慮為里寒飲停之證，口干、舌紅為寒飲郁久化熱之象，考慮為太陰陽明合病，予吳茱萸湯加石膏，處方：吳茱萸10 g，黨參、生姜、大棗各15 g，生石膏45 g，7劑，每天1劑，水煎服。服藥后疼痛明顯減輕，已不用止痛片，并自覺胃口較前舒適，繼服7劑而愈。隨訪3月，頭痛未發(fā)。

按：太陰病為里寒證，太陰病頭痛多兼水飲，其特點(diǎn)是喜溫喜熱、食寒飲冷則頭痛加重，疼痛劇烈且病程日久。其代表方劑為苓桂劑、理中湯、茯苓飲、真武湯、吳茱萸湯。其中吳茱萸湯治療太陰病頭痛最為常用，此方證條文散見于“陽明病篇”“少陰病篇”“厥陰病篇”，雖冠于陽明病、少陰病名，但以方測證，其病機(jī)為肝胃虛寒，濁陰上逆，是為里寒證，當(dāng)屬太陰病。本案用吳茱萸湯散寒化飲，又加生石膏清飲邪之郁熱，寒熱并用使清陽升、濁陰降而痛止。醫(yī)家多以巔頂痛為吳茱萸湯辨證眼目，筆者臨床體會，凡寒飲上沖重者用吳茱萸湯多效，不必拘于頭痛部位?！案蓢I、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之”，論中也未明指頭痛部位。

4 柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散

屈某，女，63歲，2016年12月5日初診。平素體質(zhì)虛弱，慢性胃炎、慢性濕疹病史，近日無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈。查頭CT無明顯異常，服用西比靈、養(yǎng)血清腦顆粒無效，前來診治。刻下癥見：神疲乏力，面色晦暗，身體瘦削，頭痛、頭暈，四肢、胸腹散在紅斑、丘疹、瘙癢劇烈，伴心煩，口干不欲多飲，晨起口苦，食欲不振，伴噯氣，眠差，大便溏稀，每天2～3次。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白，脈弦細(xì)。患者癥狀復(fù)雜多端，歸納起來不外“上熱”與“下寒”兩大癥候群，辨六經(jīng)屬上熱下寒之厥陰病，素體虛弱，氣血虧虛，舌體胖大，不欲飲水，為水飲內(nèi)停，故予柴胡桂枝干姜湯溫下清上，合用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，處方：柴胡、天花粉、當(dāng)歸、炒白術(shù)各15 g，桂枝、干姜、白芍各12 g，黃芩9 g，生牡蠣、茯苓各30 g，澤瀉24 g，川芎、炙甘草各10 g，7劑，每天1劑，水煎服。服藥后，頭痛頭暈明顯減輕，皮膚瘙癢減輕，繼服前方7劑，已不頭痛、頭暈，口苦消失，噯氣除，大便調(diào)，面色較前紅潤，舌淡苔薄白，脈來和緩。如此服用本方加減調(diào)理2月，患者虛弱體質(zhì)明顯改善，多年濕疹已愈，遂停藥，囑暢調(diào)情志、注意飲食。

按：關(guān)于柴胡桂枝干姜湯各醫(yī)家認(rèn)識不一，當(dāng)代經(jīng)方家馮世綸從“六經(jīng)來自八綱”解讀本方，認(rèn)為本方證屬半表半里的陰證，即厥陰病[4]。筆者體會，臨床應(yīng)用本方需抓住“上熱”與“下寒”兩大癥狀群?！秱摗返?7條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博……”，可知半表半里證，多為虛弱之體，其體質(zhì)辨識要點(diǎn)為：體型消瘦、面色萎黃，極易焦慮、緊張，脾胃功能弱，大便不易成形，腹部弱而無力，胸脅部多按之不適，臍旁悸動。當(dāng)歸芍藥散原治婦人腹中諸疾痛，但在臨床中拓展應(yīng)用范圍，運(yùn)用本方的關(guān)鍵病機(jī)為虛寒血滯水停。兩方合用共同調(diào)理肝脾二臟，可改善虛弱體質(zhì)。全方中柴胡配黃芩以和解半表半里以除煩，天花粉生津止渴，牡蠣咸以軟堅(jiān)、斂以止渴，以上皆治上熱；桂枝、干姜、炙甘草補(bǔ)脾散寒，溫通陽氣，以治心下滿微結(jié)，小便不利，為治在下之寒，當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水。

綜上，方證對應(yīng)是運(yùn)用經(jīng)方的一大原則，臨證時有是證則用是方，方證結(jié)合是臨床取效的關(guān)鍵。運(yùn)用經(jīng)方不僅要重視患者的癥狀，要將辨體質(zhì)、抓主證、識病機(jī)緊密結(jié)合，注意患者的整體的情況綜合辨證。切不能固執(zhí)一經(jīng)，顧此失彼，靈活運(yùn)用合方應(yīng)對臨床上復(fù)雜多變的病機(jī)。