史佳妮，趙宏利

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310000；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

《未刻本葉氏醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家葉天士的門人跟師侍診時(shí)，對葉氏臨證遣方用藥的實(shí)錄，是一本未經(jīng)修飾之“渾金璞玉”[1]。葉天士不僅精通于內(nèi)科雜病，在婦科雜癥治療上也有奇效。茲就其醫(yī)案中對女科疾病的用藥特色進(jìn)行探討，加以筆者跟師臨證的心得體會，冀對臨床有所裨益。

1 通補(bǔ)奇經(jīng)

葉天士在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，提出了“奇經(jīng)之說”[2]。在治療月經(jīng)病時(shí)，也多從奇經(jīng)入手。有“背痛形凜，經(jīng)阻帶多，法宜溫養(yǎng)奇經(jīng)”，“悲哀太過，心脾交傷，奇經(jīng)遂爾失護(hù)”等等[3]，而從“奇經(jīng)”論治之法則，葉氏也在其著作中強(qiáng)調(diào)“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”[4]。通者，通其脈絡(luò)，脈絡(luò)通則氣血調(diào)和。奇經(jīng)用藥，葉氏之前未論述臨床如何具體應(yīng)用，更無相應(yīng)方藥[5]。而葉天士則填補(bǔ)了這一項(xiàng)空缺，常以熟地黃、鹿角膠(霜)、人參、沙苑子、紫石英、當(dāng)歸、杜仲、巴戟天、桑椹、枸杞子、黃牛角腮、血余膠、阿膠、酸棗仁等用之。葉氏認(rèn)為，草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊，當(dāng)以血肉有情之品充養(yǎng)通補(bǔ)奇經(jīng)。其中，葉氏還盛贊紫石英有“鎮(zhèn)固沖脈，兼以包大氣之散越”的作用[6]。

筆者在臨證跟師之時(shí)，也有較深體會，趙宏利主任中醫(yī)師擅用經(jīng)方，常用中醫(yī)藥治療不孕不育癥。其在“通補(bǔ)奇經(jīng)”思想的啟發(fā)下，創(chuàng)立厚胞湯，其組成為：當(dāng)歸、川牛膝、鹿角片、龜板、阿膠珠、菟絲子各12 g，澤蘭10 g，王不留行、卷柏各15 g。常用于治療清宮術(shù)后患者奇經(jīng)虧損，子宮內(nèi)膜菲薄，月經(jīng)不調(diào)，旨在補(bǔ)中寓通，通補(bǔ)結(jié)合。鹿角膠、阿膠等血肉有情之品可溫煦扶羸，王不留行、澤蘭、卷柏活血通經(jīng)；當(dāng)歸氣辛味甘性動，補(bǔ)中有行，行中助補(bǔ)；川牛膝通利泄降，破血下行；王不留行乃陽明沖任之要藥，能走血分，活血通經(jīng)。幾味藥相輔相成，動靜結(jié)合，疏通奇經(jīng)瘀滯，同時(shí)可防血肉有情之品過于滋膩而阻滯奇經(jīng)八脈的氣血運(yùn)行。在對既有月經(jīng)病又有備孕要求的患者遣方用藥時(shí)，趙宏利在其經(jīng)前用藥多予一味紫石英，意在溫腎暖宮，促進(jìn)排卵。正如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中所云：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例?！?/p>

2 活用經(jīng)方

2.1 運(yùn)用原方 基于對仲景原方的深刻理解，葉氏于經(jīng)方的使用可謂十分靈活。其治療月經(jīng)病，曾直接使用仲景原方如旋覆花湯、黃芪當(dāng)歸湯、濟(jì)生腎氣丸(仲景原方為腎氣丸，葉氏則引用為濟(jì)生腎氣丸，此乃腎氣丸加牛膝、車前子而成，取其溫腎化氣，利水消腫之意)、炙甘草湯、小建中湯等，涉及的月經(jīng)病種有月經(jīng)不調(diào)、干血瘵、女科咳嗽、經(jīng)阻咳嘔、閉經(jīng)等。如原案：“此非肺邪，乃下焦陽氣澆漓，濁陰僭逆，為之浮腫咳嗽也，女科致此，當(dāng)以陰中求陽，濟(jì)生腎氣丸。[7]”腎氣丸乃仲景治療婦人轉(zhuǎn)胞之小便不通，臍下急迫。婦人轉(zhuǎn)胞，乃“胞系了戾”，膀胱之系繚繞不順，腎氣難舉，膀胱氣化不行所致。仲景用方以振奮腎陽，蒸化水氣。葉氏在此分析女科咳嗽與肺邪無關(guān)，而是“下焦陽氣澆漓”，水氣不化，濁陰僭逆，而成浮腫咳嗽并見。雖二病癥狀不同，但其病機(jī)相似，可見葉氏用經(jīng)方體會之深，應(yīng)用之廣。

2.2 化裁經(jīng)方 除直接運(yùn)用原方進(jìn)行治療外，葉氏常根據(jù)病情對仲景方進(jìn)行靈活化裁。他一改以往醫(yī)家注釋《傷寒雜病論》的研究方法，從臨床實(shí)踐出發(fā)，獨(dú)辟蹊徑地研究如何運(yùn)用經(jīng)方的理法方藥主旨指導(dǎo)臨床各科辨證論治，隨即變通化裁經(jīng)方使之靈活運(yùn)用于治療各類疾病[8]。如原案：“嗽逆嘔逆不得臥?！督?jīng)》謂嗽而嘔者屬胃咳也。此由嗽傷陽明之氣，厥陰肝邪順乘使然。凡女科雜癥，偏于肝者居半。即如是病，經(jīng)一阻則遂劇矣。非泛泛咳嗽之比。人參、茯苓、旋覆花、代赭石、白芍、南棗”[3]。旋覆花湯是仲景治療肝著胸脅痞悶不舒，“其人常欲蹈其胸上”而創(chuàng)立的。其病機(jī)為肝經(jīng)氣血瘀滯，著而不行，故用旋覆花湯下氣通絡(luò)，活血化瘀，通陽散結(jié)。葉氏則用此方去蔥，以白芍代之新絳，再加人參、茯苓、代赭石、南棗(南棗乃浙江義烏地區(qū)所盛產(chǎn)，《本經(jīng)逢源》載：“古方中用大棗，皆是紅棗，取生能散表也。黑棗助濕中火，損齒生蟲，入藥非宜。入補(bǔ)脾藥，宜用南棗，取甘能生津也”。葉天士乃溫病學(xué)家，且其祖籍為江浙一帶，此處可推斷其意為用南棗而非大棗)治經(jīng)阻咳嘔。

雖二證不同，葉氏認(rèn)為“女科雜癥，偏于肝者居半”。順其肝氣，通其肝絡(luò)，則氣血得通。葉氏以白芍代新絳，偏益肝之陰血，平抑肝陽；代赭石重鎮(zhèn)降逆，平肝潛陽；人參補(bǔ)氣生津養(yǎng)血；茯苓利水滲濕，健脾寧心；南棗健脾補(bǔ)血。從此案可看出，葉氏對仲景方的理法方藥有極高的造詣，并在應(yīng)用經(jīng)方時(shí)加減運(yùn)用十分靈活，正如程門雪所言“一味之換，深意存焉”。

筆者在跟師學(xué)習(xí)中，對經(jīng)方的使用也有所體會。趙宏利曾用奔豚湯原方治療患者“自覺胃脘熱氣上沖”；用柴胡龍骨牡蠣湯治療患者月經(jīng)延長至經(jīng)漏，失眠，睡前身癢等等。經(jīng)方的使用當(dāng)是“有是證，用是方”，雖臨床與經(jīng)方原文之癥常無法達(dá)到完全一樣，但仔細(xì)辨析，在辨證時(shí)有其共通之處。

3 組方精煉輕靈，選藥溫通柔潤

葉氏調(diào)經(jīng)用藥雖平淡卻頗有巧思。用藥廣博，并不局限于幾味調(diào)經(jīng)止帶常用之品。在短短幾十則女科醫(yī)案之中，所用藥物竟超過八十味。這與葉氏“劑之寒溫視乎病……病有見證，有變證，必胸有成竹，乃可施之以方”的學(xué)術(shù)思想是一脈相承的。葉氏選藥雖然廣博，但組方卻以精細(xì)著稱，其習(xí)用偶方，案中用藥六味者最多，也有八味、十味者，十二味以上較為少見。葉氏組方活潑輕靈，其配合之妙，加減化裁之美，達(dá)到了爐火純青的地步。制方選藥，因證而異，證變則方藥隨之而變。每一方案，皆經(jīng)得起反復(fù)推敲[9]。如原案：“產(chǎn)后營虛寒侵，身痛形凜。當(dāng)歸桂枝湯加茯苓”。當(dāng)歸桂枝湯由桂枝湯加當(dāng)歸而成，產(chǎn)婦產(chǎn)后營血虧虛，當(dāng)歸長于補(bǔ)血，可謂補(bǔ)血之圣藥，且在補(bǔ)血的同時(shí)又能行血，因此，當(dāng)歸可有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功。茯苓性味平和，可健脾化飲，行水利濕，對于產(chǎn)婦長期臥床，水道通調(diào)不利，氣血不行所致的“身痛形凜”有良效。正如華岫云所謂：“案中評證，方中議藥，咸合于理，據(jù)理設(shè)施，自必有當(dāng)?！?/p>

4 病案舉例

陳某，2016年10月18日首診。主訴擬二胎。剖宮產(chǎn)后9年，試孕3年未孕，內(nèi)膜薄，產(chǎn)育史：足1-早0-流2-存1，14歲初潮，月經(jīng)周期30～40天，每次持續(xù)7天。每次經(jīng)量少，有血塊，經(jīng)前有乳房脹痛不適，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)10月13日，經(jīng)前乳脹。平素不耐寒熱，納欠佳，易驚醒，便偏干，牙齦易浮腫，易口糜，體倦，時(shí)心慌胸悶。小腹偶下墜感，少腹扯痛。舌淡紅苔膩，脈略滑弦細(xì)。診斷為“經(jīng)遲”，治法：和解少陽，鎮(zhèn)驚安神。予柴胡龍骨牡蠣湯加減處方：柴胡、白芍各12 g，黃芩、桂枝、炙甘草各6 g，制半夏9 g，黨參、茯苓、龍骨、牡蠣各15 g，共12劑。

2016年10月30日二診：近期無腹痛胸悶，自覺陰內(nèi)子宮處略麻，無下墜感。舌淡紅略暗苔膩，脈略滑弦。前方柴胡減至10g，加寄生湯，處方：柴胡10 g，白芍12 g，制半夏9 g，黨參、茯苓、柏子仁、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、龍骨、牡蠣各15 g，黃芩、桂枝、炙甘草各6 g，共14劑。

2016年11月14日三診：查人絨毛膜促性腺激素(HCG)：131 IU/L。

2016年11月30日，經(jīng)陰道B超檢查提示：胚芽3mm。近期多夢眠差，易驚，惡心，偶感隱隱腰酸，大便2天1次，余尚安。舌淡紅略暗，苔白略膩，脈略滑緩略細(xì)。二診方去柴胡、黃芩，加肉蓯蓉10 g，共14劑。囑隨診。

按：柴胡龍骨牡蠣湯原為《傷寒論》中治療“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”。柴胡可除煩滿，又可升陽，茯苓、牡蠣行津液，利小便，黃芩一味和解清熱，黨參、甘草助陽明之神明，所以益心慌胸悶也；龍骨、牡蠣入陰攝神，可鎮(zhèn)東方甲木之魂，以鎮(zhèn)心驚，制半夏（半夏、生姜）啟少陽三焦之樞機(jī)，桂枝一味助行陽氣。全方借少陽樞機(jī)轉(zhuǎn)出于太陽，茲收安內(nèi)攘外之功矣。寄生湯為趙宏利所創(chuàng)，由桑寄生、肉蓯蓉、鎖陽、菟絲子等組成，其中桑寄生、肉蓯蓉、鎖陽、菟絲子四味藥皆有“寄生”之形，猶胎兒寄生于母體，且四味藥皆有補(bǔ)肝腎、益精血、安胎之功，故取其意?；颊邞言泻?，處方加四味“寄生”之藥，即在安前諸證基礎(chǔ)上固胎元，加減經(jīng)方，靈活化裁。

5 結(jié)語

《未刻本葉氏醫(yī)案》反映了葉天士在治療女科疾病時(shí)從通補(bǔ)奇經(jīng)入手，活用經(jīng)方，組方精煉輕靈，選藥溫通柔潤的特點(diǎn)。葉天士的女科用藥特色和臨床經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)和思考，傳承和發(fā)揚(yáng)。