李學(xué)勇，劉炬，董亮，熊瑋瑋

(江西省九江市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，九江 332000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫介導(dǎo)的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以多系統(tǒng)器官損害及多種自身抗體的產(chǎn)生為主要特點。部分患者也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛的表現(xiàn)，多表現(xiàn)為非侵蝕性。治療上通常首選激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療[1，2]。

骨梗死是指發(fā)生于干骺端或骨干的骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞結(jié)構(gòu)營養(yǎng)血管缺血梗死而至供血中斷發(fā)生的病理改變。其原因有潛水、應(yīng)用大量激素和免疫抑制劑、酗酒、胰腺炎、脂肪代謝紊亂等[3]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并股骨頭壞死(梗死)報道較多，而報道SLE合并膝關(guān)節(jié)的股骨下段和脛骨上段的骨梗死相對較少，未見大量報道[4-9]。可能原因是本身發(fā)生率低和關(guān)注不夠有關(guān)。國內(nèi)有報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并骨梗死患者多伴有血管炎、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍等表現(xiàn)[10]，這說明狼瘡血管炎可能是導(dǎo)致骨梗死的重要病因。本文兩例患者均有雷諾現(xiàn)象。激素和免疫抑制劑治療是SLE重要治療手段。激素治療可以改變血液中的凝血酶，血脂，破壞血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成而致使骨梗死[11]。

1　病例資料

病例1，男，49歲，因反復(fù)發(fā)熱7年，皮疹、雷諾現(xiàn)象5年余入院?；颊呷朐簳r有反復(fù)發(fā)熱，面部及周身皮疹，雙手有雷諾現(xiàn)象，偶伴有雙膝關(guān)節(jié)乏力，無明顯關(guān)節(jié)腫脹畸形，無明顯口腔潰瘍，無脫發(fā)，無明顯口干眼干，無晨僵。當(dāng)時輔助檢查：ANA：1：640胞漿、核仁（+），ENA：ds-DNA：（+），核小體抗體：（+）。 補體 C3：74.200mg/dl↓、補體 C4：12.500mg/dl↓，血沉：28mm/h，抗心磷脂抗體：陰性、抗β2-糖蛋白1抗體：陰性，24h尿蛋白：220㎎。胸部CT：未見明顯異常。診斷考慮：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予潑尼松40㎎qd 漸減量，羥氯喹：0.2g bid，環(huán)磷酰胺 1g/次（開始每月1次，共6次；后半年1次，共2次；后因病情活動連續(xù)每月1次，共2次，累計10g）沖擊治療等免疫抑制劑治療及補鈣（碳酸鈣D3，骨化三醇）等處理?；颊邿o發(fā)熱，皮疹及雷諾現(xiàn)象緩解，后激素逐漸減量至10㎎qd維持，2013年5月訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適伴有乏力，查雙膝X線：雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨骨髓腔見廣泛不規(guī)則密度減低影，密度欠均勻、混雜，邊緣不清，皮質(zhì)尚光滑，關(guān)節(jié)間隙存在。后再行雙膝關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)股骨干、股骨遠(yuǎn)端、脛骨干髓腔內(nèi)見大片狀T1稍低、T2混雜高信號，局部見斑片狀T1高信號，雙側(cè)股骨干、股骨遠(yuǎn)端、脛骨干廣泛異常信號，考慮：狼瘡并骨髓腔受累？骨梗死？。綜上考慮：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并膝關(guān)節(jié)骨梗死，后繼續(xù)潑尼松：10㎎qd，羥氯喹：0.2g bid維持改善病情，予改善骨質(zhì)代謝（碳酸鈣D3，骨化三醇）及阿司匹林（0.1g qd）抗凝處理等處理，患者膝關(guān)節(jié)疼痛較前改善，門診隨診。

病例2，女，45歲，因反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，皮疹，雷諾現(xiàn)象19年余入院就診。患者自訴19年無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，皮疹，雷諾現(xiàn)象，曾在外院就診，具體治療敘述不清?；颊咦?012年始在我科就診，入院時因關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，皮疹反復(fù)，皮疹主要累及面部及雙手，雙手雷諾現(xiàn)象明顯，時伴有脫發(fā)，口腔潰瘍，無明顯口干眼干，無明顯晨僵。 輔助檢查：血沉：26mm/h，ANA：1：640斑點 （+），ENA： 抗 Sm 抗體：（+），SSA：（+）。 補體C3：74.200mg/dl↓、補體 C4：12.500mg/dl↓，血沉：28mm/h，抗心磷脂抗體：陰性、抗β2-糖蛋白1抗體：陰性，24h尿蛋白：1380㎎。胸部CT：未見明顯異常。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎予潑尼松：50mg qd，漸減量，羥氯喹：0.2g bid，環(huán)磷酰胺 1g/次/月共6次）等免疫抑制處理并給予補鈣 （碳酸鈣D3，骨化三醇）等治療，患者發(fā)熱，發(fā)熱，皮疹，雷諾現(xiàn)象，尿蛋白緩解，后激素逐漸減量至10㎎qd維持?；颊?013年6月訴左膝關(guān)節(jié)疼痛不適，予雙膝關(guān)節(jié)X線：雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端及雙側(cè)脛骨骨髓腔見廣泛不規(guī)則密度減低影，密度欠均勻、混雜，邊緣不清晰，皮質(zhì)尚光滑，關(guān)節(jié)間隙存在。后并行左膝關(guān)節(jié)MRI：左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨髓腔內(nèi)見大片狀T1高、T2低信號，病灶周圍見環(huán)狀T1低、T2高信號。左側(cè)股骨遠(yuǎn)端異常信號，考慮：骨梗死。請結(jié)合臨床。綜上考慮：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并膝關(guān)節(jié)骨梗死，后繼續(xù)潑尼松：10㎎qd，羥氯喹：0.2g bid維持改善病情，予改善骨質(zhì)代謝（碳酸鈣D3，骨化三醇）及阿司匹林（0.1g qd）抗凝處理等處理，患者膝關(guān)節(jié)疼痛較前改善，門診隨診。

2　討論

本文兩例中年患者，均有大量及長期激素治療該病病史，激素的治療或許參與了該兩例患者的膝關(guān)節(jié)骨梗死的發(fā)生。這就給醫(yī)者帶來思考，糖皮質(zhì)激素使用的藝術(shù)，怎樣用合適的劑量和療程讓患者獲益最佳，盡可能減少激素帶來的負(fù)面影響，如庫欣綜合征、血糖、血脂的異常及骨質(zhì)疏松、骨梗死的發(fā)生。兩例患者骨梗死均在發(fā)病多年后，并不是一開始就同時發(fā)生。該兩例患者可能激素和本病均參與了骨梗死的發(fā)病。

臨床上把骨梗死通常分為早期、中期和晚期。早期僅僅表現(xiàn)為局部骨細(xì)胞的壞死而骨密度無變化，也未見骨小梁結(jié)構(gòu)的改變，故X線平片敏感性均較低，無法分辨[12]。中期梗死灶出現(xiàn)修復(fù)，骨質(zhì)被吸收，新生骨呈斑點狀或出現(xiàn)骨纖維化，故CT高密度分辨率較X線平片占優(yōu)勢。晚期病灶形成片狀不規(guī)則鈣化灶，故CT和X線的檢出率無顯著差異。本文兩例患者發(fā)病開始僅有膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，無其他明顯不適，均在X線有表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)已是晚期。MRI可發(fā)現(xiàn)早期梗死灶，因其對骨髓水腫和細(xì)胞病變都高度敏感。MRI對于診斷各期的骨梗死都有較強的敏感性，是最有效的早期診斷手段，而X線平片和CT僅對晚期的骨梗死有幫助，故MRI為臨床早期診斷骨梗死的最佳選擇[13]。

綜上所述，在狼瘡患者存在骨梗死風(fēng)險時，即血管炎持續(xù)存在并且應(yīng)用持續(xù)使用激素治療的患者，我們不僅關(guān)注患者的疾病活動評估，還應(yīng)定期行骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，特別是骨關(guān)節(jié)MRI檢查，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)治療。