闕國(guó)勇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

指導(dǎo)：尤建良

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，該病通常表現(xiàn)為患側(cè)上肢周徑增大，患處皮膚緊張粗糙。隨著疾病的進(jìn)展，患肢會(huì)因腫脹及疼痛而出現(xiàn)活動(dòng)受限。這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，降低患者的生活質(zhì)量[1]，極大地危害患者的身心健康。本病一旦發(fā)生，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，治療極為困難[2]。目前，乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[3]。通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為治療療效最佳的實(shí)體腫瘤之一[4]，其術(shù)后患者的5年生存率達(dá)到89%[5]。為了降低腫瘤的復(fù)發(fā)，乳腺癌手術(shù)需行腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)的清掃以及淋巴管的破壞阻斷了淋巴回流通路，影響患肢淋巴液的正?；亓?，導(dǎo)致組織間隙中蛋白質(zhì)濃度增高，最終，組織間隙中進(jìn)入大量液體造成了乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[6]。放療和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦是導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生與發(fā)展的重要原因[7]。根據(jù)乳腺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍和術(shù)后放療時(shí)患側(cè)腋窩暴露程度及放療總劑量不同，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為5%～56%。77%的乳腺癌患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生上肢淋巴水腫，3年后上肢淋巴水腫的發(fā)病率以每年1%的幅度增加[8]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)“水腫”“脈痹”范疇[9]。

尤建良教授是全國(guó)勞動(dòng)模范，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，善用中醫(yī)藥治療各種腫瘤，尤其在乳腺癌及其術(shù)后并發(fā)癥的治療方面有很深的造詣。尤師認(rèn)為手術(shù)治療損傷機(jī)體脈絡(luò)，耗傷人體氣血，致使氣虛血虧，加之術(shù)后放化療使元?dú)飧鼈?，氣虛不能推?dòng)血行。氣之帥血功能失常，氣血運(yùn)行不暢，血行滯澀而化為瘀血。瘀血阻礙氣機(jī)運(yùn)行，血瘀更加重血虧。氣滯血瘀日久，勢(shì)必影響津液的運(yùn)行，最終津液滯留，水走皮下，形成了乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。筆者有幸隨尤師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲介紹尤師治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 善治中焦，顧護(hù)脾胃

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫乃機(jī)體水液代謝失常，水濕、痰飲停滯于上肢的病理表現(xiàn)。水液代謝的生理過程極其復(fù)雜，涉及肺、脾、腎、肝、三焦、膀胱等臟腑，其中肺脾腎三臟的作用尤為重要。尤師認(rèn)為：肺為水之上源，主通調(diào)水道；腎主一身之水；脾居中焦，為上下之樞紐，脾能制水，脾健則可利水。脾氣健旺，培土生金，肺乃通調(diào)，腎中精氣便可蒸騰氣化，以主宰人體整個(gè)津液代謝，故乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫之治要善于發(fā)揮中焦脾土的樞紐作用。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化水谷精微功能正常則氣血充足，正氣旺盛，邪不可干。中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為疾病的發(fā)生與發(fā)展是正邪相爭(zhēng)消長(zhǎng)的結(jié)果，正虛則邪勝。培元固本，使脾健土旺以制水，應(yīng)該貫穿本病治療的始終。故尤師用藥多平和，少用峻猛苦寒及滋膩之品，意在治取中焦，顧護(hù)脾胃之氣，臨床遣方常喜用炒黨參、茯苓、炒白術(shù)、淮山藥、炒谷麥芽、雞內(nèi)金、焦山楂、六神曲等益氣健脾開胃之品，并用益氣健脾的大棗、甘草以調(diào)和諸藥。

2 審證求因，標(biāo)本同治

尤師在臨床上常根據(jù)引起上肢淋巴水腫不同病因來辨證論治。主要因手術(shù)創(chuàng)傷引起的上肢淋巴水腫多屬于氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻不通，當(dāng)以補(bǔ)氣活血、通脈利水為治法。據(jù)此，尤師常用大劑量的黃芪來補(bǔ)氣通絡(luò)，黃芪通常用到30g，這是因?yàn)闅饽苌嗄苄醒??！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿皆屬于脾”，故輔以白術(shù)、淮山藥健脾益氣，補(bǔ)土以制水。并用赤芍、紅花、參三七以活血化瘀，炙當(dāng)歸、首烏藤、熟地、墨旱蓮以補(bǔ)益陰血，桂枝、桑枝、細(xì)辛以溫經(jīng)通脈。以上藥物都是針對(duì)病因以治本。尤師還強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，故常用澤蘭、土茯苓、澤瀉、豬苓等藥利水滲濕消腫以治標(biāo)。

化療藥物多屬苦寒之品，易傷脾敗胃。故因化療引起的上肢水腫多辨證為脾胃虛弱或肝郁脾虛，治宜疏肝健脾、利水消腫[10]。尤師常用醋柴胡、蒺藜、八月札、枳殼、陳皮疏肝理氣，白術(shù)、白芍健脾柔肝，蒼術(shù)、臺(tái)烏藥健脾燥濕、溫運(yùn)中陽，桂枝通陽化氣、溫通經(jīng)絡(luò)。對(duì)于化療引起惡心、嘔吐，尤師常以枇杷葉、生姜、姜半夏、旋覆花、柿蒂、刀豆子和胃降逆止嘔。放療屬熱毒，易耗氣傷陰，以放療為主導(dǎo)致的水腫多屬氣陰兩虛[11]，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為要。據(jù)此尤師常以沙參、麥冬、黃精等益氣養(yǎng)陰；白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、石見穿清熱解毒抗癌。

因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的上肢水腫，屬中醫(yī)之“痰核”“瘰疬”。治療此類上肢淋巴水腫，尤師喜用蟲類藥如僵蠶、蟬蛻、壁虎、全蝎、地龍等解毒抗癌、化痰散結(jié)，治療溢出滲積停留之水。更重要的是，蟲類搜剔，以動(dòng)藥使血無凝聚，氣可宣通，達(dá)痰核瘰疬，經(jīng)絡(luò)通導(dǎo)，溢飲自消。此外，尤師還常配伍炙鱉甲、山慈菇、浙貝母、夏枯草、玄參來化痰軟堅(jiān)散結(jié)；紅豆杉、龍葵、白英、冬凌草、蛇莓、墓頭回、蛇六谷等抗癌解毒。

3 重視輔療，心理疏導(dǎo)

乳腺癌術(shù)后患者常做手法按捏及功能鍛煉以預(yù)防術(shù)后上肢水腫的發(fā)生與發(fā)展，故尤師常鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行輔助治療。還可配合艾灸治療，艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)淋巴回流、緩解功能鍛煉所引起疼痛的作用。三棱針針刺放血拔罐對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢水腫也有一定的療效。卓睿等[12]認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢水腫是以氣虛為本，血瘀水阻為標(biāo)，故可以用三棱針放血結(jié)合拔罐以通經(jīng)活絡(luò)，活血散瘀，利水消腫。尤師常用澤蘭20g、澤瀉30g、蒲公英30g、半枝蓮30g、苦參30g、五倍子10g、土茯苓30g煎湯，用繃帶纏繞濕敷上肢，每日2次，配合中藥內(nèi)服治療乳腺癌上肢淋巴水腫，療效顯著。尤師還特別關(guān)注患者的心理健康，患者一旦出現(xiàn)上肢淋巴水腫，往往十分焦慮，害怕是腫瘤復(fù)發(fā)，故尤師常對(duì)其進(jìn)行耐心的講解以消除患者的顧慮并給予必要的指導(dǎo)如：盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，注意保護(hù)患肢，預(yù)防感染，避免患肢受壓或持重物，臥床休息時(shí)應(yīng)盡可能地抬高患肢，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抬舉上肢的運(yùn)動(dòng)。這些必要的講解和指導(dǎo)增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的信心。

4 典型病例

李某，女，59歲。2017年4月21日初診。

患者因右乳腫塊于2015年12月8日在無錫市某三甲醫(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)。病理示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋下淋巴結(jié)1/16（+），EI（+++），PR（++），CerbB-2（-），P53少量（+），術(shù)后進(jìn)行了6次化療，方案為：TAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺），未行放療，后一直口服枸櫞酸他莫昔芬至今。半月前，患者自覺右上肢腫脹，逐漸變粗，上肢活動(dòng)稍受限，經(jīng)過抬高患肢和自行按摩治療后，癥情未好轉(zhuǎn)?；颊咔榫w低落，食欲欠佳，夜寐欠安，大小便正常，唇紫，舌淡胖，有瘀點(diǎn)，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦滑。查體：右乳缺如，右上肢中度水腫，鷹嘴上10cm處上臂周徑患側(cè)較健側(cè)長(zhǎng)6cm，患肢皮膚溫度正常，皮色暗沉，無瘀斑，活動(dòng)輕度受限，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫。中醫(yī)診斷：水腫。辨證屬肝郁脾虛、痰阻血瘀。處方：

醋柴胡6g，炒黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，懷山藥10g，炒薏苡仁30g，佛手片10g，陳皮10g，法半夏10g，豬苓10g，澤瀉10g，澤蘭10g，土茯苓30g，桑枝10g，桂枝5g，赤芍10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，地龍10g，紅花10g，川芎10g，預(yù)知子20g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎2次，兩煎藥液混合均勻約400mL，早晚飯后1小時(shí)各服200mL。另囑患側(cè)上肢盡可能上舉，進(jìn)而練習(xí)扶墻摸高，并配合按摩，由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)用一定壓力推移。同時(shí)避免患肢受壓及負(fù)重。

7d后二診：右上肢腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，鷹嘴上10cm處上臂周徑患側(cè)較健側(cè)長(zhǎng)3cm，患肢活動(dòng)受限較前明顯改善，仍有夜寐欠安、情緒不佳等癥狀。原方加酸棗仁10g、蜜遠(yuǎn)志5g、夜交藤10g、合歡皮10g。繼服7劑，繼續(xù)功能鍛煉。

7d后三診：睡眠好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，雙上臂基本等粗，患肢可舉過肩。后電話隨訪，患側(cè)上肢水腫情況至今未再發(fā)生。

按語：患者乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫，四診合參，辨證屬肝郁脾虛、痰阻血瘀，當(dāng)以疏肝健脾、祛瘀化痰、利水消腫為治法。方中醋柴胡、佛手疏肝理氣；炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、懷山藥、炒薏苡仁、陳皮及法半夏合六君子湯方義可益氣健脾化痰；豬苓、澤瀉、澤蘭及土茯苓利水以消腫；桑枝及桂枝通經(jīng)活絡(luò)加強(qiáng)本方利水之功；僵蠶、蟬蛻、地龍為蟲類藥物，其性走竄，可消癥散結(jié)，與具有軟堅(jiān)散結(jié)功用的龍骨、煅牡蠣同用可軟化水腫患肢中的瘢痕組織，以利于皮下之水消散；紅花、赤芍、川芎活血化瘀使瘀散水去；最后加用預(yù)知子解毒抗癌預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)?？傊?，方中諸藥合用可使患者肝氣得疏，脾氣得健，達(dá)瘀去痰化水消之目的?；颊叨\仍夜寐欠安，故在原方基礎(chǔ)上加用酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志、夜交藤等藥安神助眠。