鄭麗麗，羅琳，黃荳，李偉，張玲

(江西省婦幼保健院藥劑科，南昌 330006)

1 病例介紹

患者，31歲。因同房后出血近2年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1個月余收入院。既往無藥物致變態(tài)反應(yīng)史。入院體檢：體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓111/66mmHg。相關(guān)檢查示：肝腎功能正常，HPV33型陽性，HPV-DNA擴增定量2.57pg/ml。宮頸活檢病理示：宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。入院診斷為：宮頸高級別上皮內(nèi)病變。入院后給予膦甲酸鈉氯化鈉注射液(武漢大安制藥，規(guī)格：250ml：3g，批號：201702181-1）250ml靜脈滴注，qd，抗病毒處理。用藥1d后患者于2017年12月13日在全麻下行宮頸錐切術(shù)。術(shù)中相關(guān)用藥包括芬太尼 0.1mg，靜脈注射，st；丙泊酚 120mg，靜脈注射，st；異丙酚 400mg，靜脈泵入，st；咪達唑侖10mg，靜脈滴注，st；平衡液 500ml，靜脈滴注，st。 術(shù)后給予注射用頭孢曲松鈉1.5g，溶入0.9%氯化鈉注射液250ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，qd×1d預(yù)防感染；鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，qd，補液；膦甲酸鈉氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，qd，抗病毒處理。術(shù)后第2d患者出現(xiàn)頭暈，乏力，惡心嘔吐、吐黃色液體，面部稍有水腫，血壓130/80mmHg，24h總尿量1610ml。腎功能示：血肌酐345umol/L。腹部彩超示雙腎正常。請腎內(nèi)科會診，考慮：急性腎損傷。意見：⑴避免腎損害藥物；⑵水化利尿處理；⑶穩(wěn)定血壓維持水電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑立即停用膦甲酸鈉氯化鈉注射液，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液繼續(xù)使用7d。另給予5%葡萄糖注射液500ml， 靜脈滴注，q12h×3d；5%葡萄糖 注射液500ml， 靜 脈 滴 注 ，qd×7d；10%葡 萄 糖 注 射 液500ml，靜脈滴注，q12h×4d；葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，qd×10d；復(fù)方氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，qd×3d補液；呋塞米注射液20mg，靜脈推注，qd×3d 利尿；氯化鉀緩釋片 1.0g，口服，q8h×3d補鉀處理。12月16日-12月21日血肌酐值分別為 358μmol/L、380μmol/L、359μmol/L、333μmol/L、291μmol/L、234μmol/L，12.23 日血肌酐值為 107μmol/L，12.26 日血肌酐值為 64μmol/L。2017年12月26日患者術(shù)后恢復(fù)良好，血肌酐值恢復(fù)正常，雙腎彩超無異常出院。

2 討論

本例患者入院時肝腎功能正常。可能與血肌酐值異常相關(guān)的因素包括手術(shù)與圍手術(shù)期用藥?；颊邽槟贻p女性；手術(shù)方式為全麻下宮頸錐切術(shù)，非心臟非大血管手術(shù)；術(shù)前無腎臟基礎(chǔ)疾病，術(shù)中沒有出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、低血壓、缺氧等問題。因此可以基本排外手術(shù)本身所致的急性腎損傷。圍手術(shù)期用藥包括膦甲酸鈉氯化鈉注射液（250ml，qd，4d）、注射用頭孢曲松鈉(1.5g，qd，1d)、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(500ml，qd，2d)及術(shù)中常規(guī)的麻醉相關(guān)用藥（咪達唑侖、芬太尼、異丙酚、丙泊酚）。注射用頭孢曲松鈉約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出，雙通道排泄，且用藥時間短（1d），對腎功能影響不顯著。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液不良反應(yīng)尚未見腎臟功能異常的報道，且該藥繼續(xù)使用中血肌酐值有逐漸下降的趨勢，故不考慮腎損傷與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液有相關(guān)性。術(shù)中常規(guī)的麻醉相關(guān)用藥均為單次劑量用藥，且尚未有術(shù)中麻醉相關(guān)用藥引起腎損傷的報道。腎功能損害是膦甲酸鈉氯化鈉注射液最主要的不良反應(yīng)，且停用膦甲酸鈉氯化鈉注射液并給予水化利尿后，血肌酐值逐漸恢復(fù)正常。因此考慮本例急性腎損傷與膦甲酸鈉氯化鈉注射液密切相關(guān)。

膦甲酸鈉是非核苷類廣譜抗病毒藥物，主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌排泄，自腎排出80%-87%，其不良反應(yīng)主要是腎功能損害。其作用機制為膦甲酸可與不同金屬離子形成晶體堵塞腎小管或集合管，其降解產(chǎn)物與腎小管和腎間質(zhì)蛋白相互作用，誘發(fā)抗體產(chǎn)生，形成抗原-抗體復(fù)合物，引發(fā)免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)，誘發(fā)腎小管間質(zhì)損傷，導(dǎo)致急性腎損傷[1]。尚未有膦甲酸鈉氯化鈉注射液引起腎損傷不良反應(yīng)發(fā)生率與給藥劑量相關(guān)性的報道。

使用具有潛在腎毒性藥物時應(yīng)遵循以下原則：⑴嚴格按照藥物適應(yīng)證用藥，盡量選用無毒或腎毒性較小的藥物。⑵根據(jù)患者的病理生理情況，確定合適的給藥劑量、途徑、速度和療程。⑶在用藥過程中應(yīng)密切觀察尿量，監(jiān)測血肌酐、血清胱抑肽C等腎損傷標記物的變化情況。⑷對于已發(fā)生急性腎損傷患者應(yīng)及時停藥，促進藥物排泄，保護腎功能，維持血壓，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡[2]。因此，建議臨床在使用膦甲酸鈉注射液治療期間，應(yīng)當密切監(jiān)測患者腎功能；避免與腎毒性藥物聯(lián)用；用藥前及用藥期間應(yīng)給予充足的水化治療；發(fā)生腎損傷后應(yīng)及時停藥，水化利尿促進藥物排泄[3]。