金陽陽,盛夏
(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科,上海 200433)
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,多發(fā)于50~70歲的男性[1]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)或腫瘤范圍較大、多發(fā)性腫瘤或反復(fù)的復(fù)發(fā)腫瘤均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,為了預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,除應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后常規(guī)的護(hù)理外,患者的保溫護(hù)理也十分重要。體溫降低可降低機(jī)體代謝率,減少組織器官的耗氧量,增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受力,在一定程度上保護(hù)機(jī)體組織,然而機(jī)體代謝率降低的同時(shí),也抑制了機(jī)體的免疫機(jī)制。體溫降低也會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響,導(dǎo)致外周血管收縮、外周阻力增加、血液粘稠度升高、肺動(dòng)脈高壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常等嚴(yán)重后果[2-3]。近年來,我們?cè)谂R床工作中也發(fā)現(xiàn)許多根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)中體溫下降,術(shù)后患者的不舒適感增加,甚至引發(fā)寒戰(zhàn),導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生。因此,根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的問題越來越受到重視。2015年1月至2017年5月,海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科對(duì)收治的40例腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(shù)的患者采取綜合保暖措施,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 便利抽樣法選取2015年1月至2017年5月海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科收治的腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(shù)的患者40例,其中男29例、女11例,年齡50~75歲,平均(66.7±8.9)歲。40例患者均由“膀胱鏡檢+活檢”確診,病理為高級(jí)別浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌,患者心肺功能可,術(shù)前生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定,可耐受手術(shù)。
1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下行“根治性膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)”,術(shù)中切除膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端,并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);男性同時(shí)切除前列腺、精囊,女性同時(shí)切除子宮、部分陰道前壁、附件。(1)體溫監(jiān)測(cè):40例患者術(shù)前檢查均不存在感染、脫水等引起體溫升高的因素;患者進(jìn)入手術(shù)室,由護(hù)士核對(duì)患者信息后為患者連接無創(chuàng)傷多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀,其中體溫測(cè)量部位為腋下:將皮膚體溫探頭貼于腋下,同時(shí)做好保暖,以確保測(cè)量數(shù)值的準(zhǔn)確;體溫?cái)?shù)值與其它生命體征一同展示在監(jiān)護(hù)儀上。(2)術(shù)前保溫護(hù)理:在手術(shù)開始前,盡量避免暴露患者;將患者從病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中,盡可能走內(nèi)部走廊,必須要經(jīng)過室外通道時(shí),應(yīng)為患者加蓋棉被;患者在進(jìn)出手術(shù)室的過程中,也應(yīng)給予其足夠的包裹,盡量避免讓其直接接觸周圍的冷空氣。(3)控制手術(shù)室的溫度:為了減少手術(shù)室細(xì)菌的繁殖,降低手術(shù)切口污染的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)室溫度不宜太高;但手術(shù)室溫度也不宜太低,以防患者低體溫的發(fā)生;一般認(rèn)為,手術(shù)室溫度最好不低于24℃,相對(duì)濕度40%~60%為宜[4-5]。(4)術(shù)中保溫護(hù)理:術(shù)中主要通過充氣加溫裝置保溫,該裝置由兩部分組成,第一部分為電熱充氣裝置,是此裝置的主機(jī)部分;第二部分為溫毯,屬于耗材。此裝置通過對(duì)流和屏蔽輻射兩種機(jī)制加溫。由于溫毯內(nèi)充入的是加熱后的空氣,因此能夠通過皮膚表面?zhèn)鲗?dǎo)約30~50 W熱量;同時(shí)充氣后的溫毯通過其本身的被動(dòng)隔熱功能,可將皮膚表面散失熱量從100 W降低到約70 W。同臨床上常用的單純被動(dòng)隔熱裝置和循環(huán)水床墊相比,充氣加溫裝置保溫效果更好。我們所應(yīng)用的充氣式保溫毯操作方便,一人即可操作;重量輕,只有50 g左右;復(fù)溫效率快;它分為4個(gè)不同溫度檔次,可根據(jù)術(shù)中或術(shù)后患者體溫的不同,充入不同溫度的空氣,從而給予低體溫手術(shù)患者最佳的保暖措施。充氣式保溫毯的設(shè)定合理,能持續(xù)維持所設(shè)定的溫度,不會(huì)因溫度不夠影響效果,也不會(huì)造成燙傷等不良反應(yīng)[6-7]。(5)術(shù)后自然復(fù)溫:術(shù)后在患者復(fù)蘇時(shí),將暖棉被妥善覆蓋于患者四肢和軀干用以減少體表散熱,注意患者肩部及雙足的覆蓋,必要時(shí)可加蓋肩墊和第2條棉被。由于機(jī)體絕大部分的代謝產(chǎn)熱量是通過體表散失的,而在體表覆蓋隔熱物品可使體熱散失降低30%,故減少皮膚散熱可有效地防止體溫過低。因此在皮膚表面覆蓋隔熱物品,是減少圍術(shù)期皮膚熱量散失最簡(jiǎn)易且有效的方法[8]。
1.3 觀察指標(biāo) 體溫≤36℃為低體溫;定向力恢復(fù),能正確回答問題、舉手、抬頭等認(rèn)為完全清醒;患者清醒時(shí)主訴寒冷并伴有肢體顫抖者認(rèn)為有寒顫反應(yīng)。
40例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為4.3~6.8 h,平均(5.3±0.8)h,術(shù)中出血量為100~500 ml,平均(280.6±118.1)ml,均未輸血。40例患者無一例發(fā)生低體溫,蘇醒后10 min,患者體溫為36.0~36.9℃,平均(36.5±0.32)℃,完全清醒后均無寒戰(zhàn)反應(yīng)。
在外科手術(shù)中,手術(shù)部位長(zhǎng)時(shí)間的裸露、麻醉對(duì)機(jī)體溫度調(diào)節(jié)功能的影響、體內(nèi)熱量的重新分布、大量低溫輸注液的輸注及沖洗液的溫度交換、還有年齡等因素都是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的重要原因。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道,術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá)70%,且術(shù)中低體溫將導(dǎo)致多種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中體溫過低對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)影響較大,有文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道,輕度低體溫可通過直接損害免疫功能,使傷口感染率增加;低體溫使血小板功能減弱,降低凝血物質(zhì)的活性,從而抑制凝血功能,明顯增加失血量和對(duì)輸血的需求;影響心血管系統(tǒng)功能,可增加心臟病的發(fā)生率。雖然本次研究中的患者都有不同程度的體溫下降的現(xiàn)象,但醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者體溫情況高度重視,針對(duì)不同原因,積極采取各種有效保暖措施,所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的后果。
有效的保溫措施可以降低低體溫的發(fā)生率,一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]結(jié)果顯示,術(shù)中積極有效的保溫措施是非藥物防護(hù)術(shù)中低體溫最行之有效的方法,因此,做好保暖工作是將低體溫發(fā)生率降到最小的重要措施。我們除采用被單遮蓋外,術(shù)中還使用壓力沖氣式保溫毯保溫。壓力沖氣式保溫毯覆蓋于患者非手術(shù)區(qū)域,同時(shí),對(duì)體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體,可有效防止圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。我們的復(fù)合保溫措施與Galv?o等[8]報(bào)道的結(jié)果一致,認(rèn)為被單遮蓋加壓力沖氣式保溫毯能夠有效降低患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生,另外,這項(xiàng)研究也認(rèn)為循環(huán)水服可能更加有效。我們也有同樣的經(jīng)驗(yàn),術(shù)中采取加溫器,將輸注液加溫至37~42℃;應(yīng)用大量沖洗液時(shí),應(yīng)將沖洗液加溫至37℃左右。因此,本研究的后續(xù)研究將進(jìn)一步比較我們目前采用的復(fù)合保溫方法和循環(huán)水服的有效性,以期為患者圍術(shù)期的低體溫防護(hù)提供更好的理論支持。同時(shí),控制手術(shù)室溫度也是防護(hù)患者術(shù)中低體溫的一項(xiàng)重要措施,室溫控制在24~25℃為宜;在冬季,在接送患者途中需加蓋棉被保暖。另外,除有效的保溫措施外,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,備齊各種所需物品及器械,盡可能減少手術(shù)時(shí)間,這些都是減少術(shù)后低體溫發(fā)生的有效措施。
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