趙佳義，朱文君

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形科，北京 100048)

面部凹陷畸形在臨床中較為常見，其發(fā)生的主要原因是外傷、年老、先天發(fā)育障礙等，其中以中老年人數(shù)量最多，因為隨著年齡的不斷增長，面部皮膚逐漸開始老化、變薄，進而導致皮下組織萎縮，出現(xiàn)皮下皺紋、凹陷等情況，從而嚴重影響患者的面部美觀[1]。自體顆粒脂肪移植是將處理后的供區(qū)脂肪組織注射到受區(qū)，以達到改善受區(qū)外觀為目的的一種微創(chuàng)美容方法。目前，該項技術已日趨成熟[2-3]。因為脂肪具有來源豐富、取材容易、無排斥反應等優(yōu)點，Coleman[4]于1990年提出自體脂肪細胞移植不僅可以改善術區(qū)輪廓，同時還可使皮內膠原含量增加、真皮增厚，皮膚紋理、毛孔大小、皮膚柔軟度等方面均得到改善[5-7]。因此，自體脂肪移植術作為整形外科常用的組織移植術之一，廣泛應用于面部凹陷填充、面部年輕化等治療中[8]。但由于其術后常出現(xiàn)的并發(fā)癥如：脂肪細胞成活率低、吸收率高等，在一定程度上限制了此項技術的應用。近年來，隨著對自體脂肪移植的基礎研究及臨床應用的不斷探索，脂肪細胞移植后吸收率逐漸下降[9]，自體脂肪移植的臨床應用又呈現(xiàn)增多的趨勢，脂肪移植的治療方法和技術也在不斷完善，謝蕓等[10]共同討論制訂了脂肪移植技術規(guī)范。本文對自體脂肪顆粒移植技術治療面部凹陷的護理進展進行綜述，以期為護理措施的進一步完善提供參考。

1 自體脂肪移植的手術方法

1.1 脂肪提取部位 臨床脂肪組織的提取部位主要是臀部及腹部[11]，如僅作小范圍注射，脂肪采集部位以大腿前側面為佳[12]。王明龍等[13]認為，下腹部與大腿內側脂肪組織中的脂肪細胞和脂肪間充質干細胞數(shù)量較高，并且這些部位的脂肪細胞存在α2受體，具有抗脂肪分解及對營養(yǎng)反應較低的特性，因此，這些部位脂肪組織移植后存活的可能性較大。

1.2 脂肪組織的提取方法 局部腫脹麻醉法是目前臨床上最常見的方法，腫脹液的配制比例為：每500 ml生理鹽水+腎上腺素1 mg+2%鹽酸利多卡因20 ml(全身麻醉時減量)，一般腫脹液量∶抽吸量<3:1[14]。在脂肪供區(qū)部位局部注射腫脹麻醉液，至局部組織充盈膨脹、皮膚表面有橘皮樣改變即可[15]。麻醉成功后，用20 ml注射器連接1.5 ml抽吸針在皮下脂肪層緩慢均勻抽吸，對淚溝、皺紋等需要精細填充的部位進行操作時，可選用直徑為1 mm左右的抽吸管進行操作[14]。

1.3 脂肪組織提純 脂肪組織提純的目的是為了去除其中的脂滴、纖維組織碎片、血細胞、腫脹液等，以減少其對脂肪顆粒的影響。(1)脂肪的漂洗：生理鹽水漂洗1～3次，可減少利多卡因、腎上腺素對脂肪細胞活性的影響。(2)脂肪提純：用低速離心或過濾的方法，可快速去除脂肪組織中脂滴、纖維組織及過多的水分[8]。

1.4 脂肪移植的方法 面部凹陷部位進行浸潤麻醉，切口選擇相對隱蔽位置，皮下粘連明顯者，可以皮下適當剝離。注射時，針頭刺入皮下，于遠端呈扇形多隧道、多層次、多點注射，邊注入脂肪顆粒邊退針，力爭將凹陷區(qū)域填充均勻，脂肪注射量應大于缺損量的20%～30%，注射完畢后輕柔按壓注射部位可使脂肪顆粒分布均勻，避免聚集形成團塊[16]。脂肪自體移植肌肉注射術(fatautografting muscle injection,FAMI)可提高脂肪移植成活率。FAMI技術是由Amar等[17]發(fā)明的注射方式，將脂肪注入皮膚及脂肪下方的顏面肌肉層，不僅可以有效提高脂肪的成活率，還可顯著改善面部浮腫和淤血情況，使皮膚表面狀態(tài)自然。

2 護理進展

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 脂肪移植的供區(qū)及受區(qū)范圍做好標記；女性患者注意避開月經(jīng)期；完善術前常規(guī)檢查，術區(qū)皮膚術前進行清洗。

2.1.2 心理護理 術前對患者進行宣教時注意評估其心理狀況，降低其對手術過高的期望值；觀看其他患者術前、術后的對比照片，幫助其緩解緊張、不安等不良情緒；告知患者術后疼痛、不適等問題的應對方法，幫助其做好充分的心理準備[18]，積極配合手術，增加治療的信心。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 由于手術傷口疼痛，患者可出現(xiàn)焦慮、煩躁甚至是失眠等現(xiàn)象，須保持患者環(huán)境提的舒適、安靜；傾聽患者主訴，指導其應用分散注意力、放松、深呼吸等方法緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥；密切觀察生命體征，注意患者體溫的變化，宜進食高營養(yǎng)、高蛋白食物。

2.2.2 術區(qū)觀察 脂肪移植的供區(qū)及受區(qū)術后需加壓包扎2～3 d，注意觀察術區(qū)加壓包扎松緊度是否適宜[19]，觀察滲出情況。由于脂肪抽吸處行腫脹麻醉，護理人員應主動向患者解釋術后局部腫脹、疼痛、恐懼、感覺減退等情況是術后的正常反應，以消除其顧慮[20]。此外，護理人員應密切觀察脂肪移植部位創(chuàng)面局部有無腫脹、青紫等，傾聽患者主訴，及時詢問患者術區(qū)敷料包扎是否過緊導致疼痛等不適，如有異常及時報告醫(yī)生進行處理，避免影響局部血運。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理 自體脂肪顆粒移植術雖然有操作簡單、損傷小等優(yōu)點，但其術后并發(fā)癥的發(fā)生仍不容忽視，最常見的并發(fā)癥為硬結、血腫、感染、鈣化灶、脂肪液化等[21]，其中感染和血腫直接影響脂肪成活率，也是術后最常見的早期并發(fā)癥之一[22]。護理人員應密切觀察患者生命體征的變化，尤其是體溫的情況，遵醫(yī)囑使用抗生素；注意觀察術區(qū)敷料及脂肪移植部位有無淤血、腫脹等，出現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)生進行處理。

2.2.4 健康教育 囑患者休息時應注意防止壓迫術區(qū)，健側臥位，避免進食辛辣刺激、過硬的食物；嚴禁做夸張的面部表情及動作，以免導致脂肪移位[23]。術后冰敷時間及是否進行面部按摩存在爭議，一般認為，及時有效的冰敷有利于減少術區(qū)出血，降低脂肪耗氧量[24]。單秀萍等[25]的研究認為，受區(qū)術后24 h內間斷冷敷及局部的按摩十分重要，可達到脂肪與周圍組織均勻分布、充分融合、預防硬結的發(fā)生、利于脂肪細胞的營養(yǎng)供應的目的。術后即可按摩10～15 min，48～72 h后再按摩1次，可明顯改善局部不平整、減輕疼痛，并減少硬結的發(fā)生。高明英等[26]認為，在術后48 h內間斷冷敷，可減少出血，及時適度的按摩可以防止脂肪發(fā)生纖維病變，術后3～7 d可采取理療來促進水腫吸收。而宋曉燕等[27]則認為，應于術后2周內冰敷注射部位，避免進行面部皮膚護理，防止影響脂肪顆粒成活，合理飲食，切忌進食辛辣剌激食物，如供區(qū)皮膚出現(xiàn)水腫、感覺遲鈍、脂肪移位、不平整、面部神經(jīng)性麻痹等多為暫時現(xiàn)象，在術后半年內，癥狀可逐漸消失[28]。

3 小結

目前，面部填充的材料主要為人工材料、自體皮瓣、真皮脂肪、異體組織等[29]。自體脂肪因其取材方便、來源豐富、無移植排斥反應、效果長久等優(yōu)點[30]，已被廣泛應用于臨床，但是存在脂肪易液化、缺血壞死、重吸收等問題，特別是移植的脂肪顆粒較大時，感染的風險進一步提高[31]。近兩年來，脂肪移植技術快速發(fā)展，是整形外科領域的熱點之一，但手術方式及術后護理方面仍存在爭議，均未形成統(tǒng)一標準。筆者認為，在醫(yī)療方面，應進一步查找爭議的原因，研究相關作用機制，加強基礎研究，探尋最佳手術方法；護理方面，緊跟自體脂肪移植發(fā)展趨勢，對于術區(qū)冷敷時間及按摩情況的爭議問題做進一步的實驗性研究，以尋找最佳護理證據(jù)，為自體脂肪移植護理進一步發(fā)展提供依據(jù)。

【關鍵詞】 自體脂肪；脂肪移植；面部凹陷；護理進展

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.11.010

【中圖分類號】 R473.6 【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)11-0039-03

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