孟鈺童，高 遠，張里程，劉建恒，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

骨折通常由于暴力創(chuàng)傷導致，其治療難點在于骨折本身及其復雜的合并癥，若不能恰當處理，易引發(fā)一系列問題，影響骨折愈合，延長康復時間，甚至威脅生命[1]。因此，需要針對骨折患者臨床特點制訂恰當?shù)膰g期管理方案?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS)技術的不斷發(fā)展為該難題提供了解決方案。ERAS始于20世紀90年代末期，由丹麥哥本哈根大學的Kehlet[2]提出。ERAS是一種基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期多模式、多系統(tǒng)協(xié)同干預措施，可維持身體內環(huán)境平衡和器官功能，減輕患者圍術期生理、心理應激反應，實現(xiàn)術后快速康復、減輕痛苦、早期恢復患者正常生活的目的[3-4]。臨床越來越關注對創(chuàng)傷及外科手術所致應激因素的控制，可維持機體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[5]。目前，ERAS已逐漸應用于多個領域，如普通外科、婦產(chǎn)科、胸外科、泌尿外科等，并制訂了相應的ERAS指南或共識[6]。ERAS將為臨床團隊的所有成員，包括外科醫(yī)生、內科醫(yī)生、護理人員、麻醉醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等提供明確的指導。只有各科室的醫(yī)生全力合作，發(fā)揮各科優(yōu)勢，根據(jù)ERAS原則系統(tǒng)地治療，才能保障ERAS在臨床的順利開展。本文將簡述ERAS在骨科的發(fā)展，并針對骨折患者營養(yǎng)管理相關研究進展進行綜述。

1 骨科ERAS研究現(xiàn)狀

目前國內外在骨科手術領域已相繼開展圍術期ERAS管理的研究，取得了令人欣慰的效果[7-8]。以骨科髖膝關節(jié)置換手術為例，ERAS流程可以貫穿圍術期的術前、術中、術后[7-9]。在術前準備過程中主要關注術前宣教、心肺功能評估、胃腸道準備、抗血栓治療、預防性鎮(zhèn)痛、創(chuàng)面治療等[10]；在手術中關注麻醉方式、切口及術式的選擇、體溫控制、體液管理、引流管放置等；術后關注鎮(zhèn)痛、血糖控制、營養(yǎng)支持、綜合護理等[11]。同時，ERAS致力于簡化手術流程，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度考量，在提供經(jīng)濟、可靠的手術方案同時，保證患者的滿意度和臨床預后。

此前對骨科關節(jié)置換患者ERAS方案的研究表明，通過多模式、多系統(tǒng)協(xié)同干預，患者住院時間有效縮短。從中期來看，一項納入4 500例髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術的觀察性研究顯示，在引入ERAS治療方案后，2年死亡率明顯降低，再手術率降低[12]。但尚無針對骨科ERAS的長期研究報道。目前，國際ERAS協(xié)會正在編寫髖關節(jié)和膝關節(jié)置換ERAS指南。除此之外，針對其他骨科疾病的ERAS管理，雖然有一定的研究，但由于相關循證證據(jù)缺乏，尚未形成成熟的管理規(guī)范或臨床指南，骨科ERAS管理任重而道遠。

2 基于ERAS的骨折營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀

2.1 營養(yǎng)評估 圍術期營養(yǎng)是一個重要的問題，但常常被臨床醫(yī)生忽視。在過去的20年中，關于營養(yǎng)不良與手術結局關系的研究層出不窮。對于創(chuàng)傷患者來說，營養(yǎng)儲備不足，耐受能力差，創(chuàng)傷及手術應激反應會改變機體激素、代謝、免疫系統(tǒng)的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，造成嚴重的高分解代謝狀態(tài)。高分解代謝狀態(tài)一方面會動員人體儲備能源物質，如糖原、骨骼肌等，造成患者肌肉力量丟失，影響手術后肢體功能恢復[13]；另一方面蛋白質分解，導致負氮平衡，免疫抑制，增加圍術期并發(fā)癥的風險[14-16]。因此在骨折患者ERAS營養(yǎng)管理中，營養(yǎng)評估是重中之重。

有研究推薦入院24 h內完成營養(yǎng)篩查，隨后對高?；颊咄瓿扇嬖u估[17]。傳統(tǒng)觀念推薦將白蛋白和前白蛋白作為營養(yǎng)評價指標[18]。有研究對50歲以上的老年髖部骨折患者營養(yǎng)相關實驗室指標進行分析，發(fā)現(xiàn)白蛋白和前白蛋白水平偏低是患者30 d內再入院的風險因素[19]。然而有研究認為占人血清蛋白半數(shù)以上的白蛋白和前白蛋白雖然能夠在一定程度上反映機體的營養(yǎng)狀況，但急性期反應下炎癥、血管通透性改變，加之白蛋白合成減少，急性期蛋白及免疫蛋白合成增加，因此白蛋白和前白蛋白水平對創(chuàng)傷應激狀態(tài)下的營養(yǎng)評估并不可靠[20]?；诖耍泵劳饪茽I養(yǎng)協(xié)會推薦對患者進行廣泛的多因素營養(yǎng)評估，如關注近期飲食情況、體質量及近期體質量變化等指標，不推薦僅關注C-反應蛋白、白蛋白等血清學指標[21]。

對于骨折患者，臨床有多種技術成熟的營養(yǎng)評估工具可供選擇，主要包括營養(yǎng)風險篩查量表(nutritional risk screening，NRS-2002)、微營養(yǎng)評定簡表(mini nutrition assessment-short form，MNA-SF)、微營養(yǎng)評定長表(mini nutrition assessment-long form，MNA-LF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具 (malnutrition universal screening tool，MUST)等[22-24]。有研究對65歲以上老年髖部骨折患者使用以上工具進行營養(yǎng)評估，并對住院時間、并發(fā)癥、再入院率、死亡率等指標進行相關分析，發(fā)現(xiàn)NRS-2002、MNA-SF、MUST三項評分均能夠有效評估骨折患者的營養(yǎng)狀況，但只有MNASF能預測再入院率和死亡率[25]。有研究對比了MNA-SF和MNA-LF對65歲以上老年髖部骨折預后的預測效果，發(fā)現(xiàn)二者均能有效預測患者短期和長期死亡率，MNA-LF對活動和生活功能的預測效果更佳[26]。

2.2 禁食與進食管理 為防止骨折患者手術麻醉過程中可能出現(xiàn)的嘔吐和誤吸，大部分醫(yī)院一直實行著手術患者“禁食過夜”的傳統(tǒng)，全麻患者至少需要在術前8 ～ 12 h停止進食。但近年來臨床醫(yī)生逐漸意識到該傳統(tǒng)的弊端，術前長時間禁食會加速糖原的消耗，骨骼肌丟失，腸黏膜功能改變，嚴重者可能造成術后胰島素抵抗。與傳統(tǒng)術前長時間完全禁食的觀念不同，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在最新的指南中建議，誘導麻醉2 h前可以口服清液飲食[27]。有研究對髖部骨折患者術前使用糖類補充劑的情況進行分析，發(fā)現(xiàn)糖類補充劑并不會延長胃排空或增加誤吸的風險，術前短時間內可安全使用，預防長時間禁食后代謝紊亂造成的康復緩慢[28]。另一項臨床研究對比了髖部骨折脊髓麻醉術前2 h應用糖類補充劑與完全禁食狀態(tài)下患者的小腸蠕動能力，研究發(fā)現(xiàn)術前2 h應用糖類補充劑患者術后小腸蠕動能力明顯優(yōu)于術前完全禁食者，證明術前2 h應用糖類補充劑可以有效預防由于胃腸蠕動差導致的惡心嘔吐、腹脹腹痛[29]。同時該研究也提出術前應用糖類能夠有效減輕術后肌肉丟失，降低肌肉減少癥的發(fā)生風險[29]。一項針對創(chuàng)傷應激小鼠模型的動物試驗表明，術前使用糖類補充劑能夠有效改善術后消化道功能、增加術后進食、緩解分解代謝狀態(tài)[30]。最新循證醫(yī)學證據(jù)推薦擇期手術患者應避免術前長時間禁食，術前使用糖類補充劑能夠有效降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，縮短住院時間，且并不會增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[31-32]。除規(guī)范化的糖類補充劑外，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南將可口服清液的范圍放寬至水、無果肉果汁、碳酸飲料、茶、咖啡等[27]。由于臨床可行性、安全性、有效性，術前規(guī)范化應用糖類補充劑已成為ERAS流程的重要部分。

對于骨折患者來說，手術術后進食管理較普通外科胃腸手術寬松。在大多數(shù)情況下，手術后應盡早給予腸內營養(yǎng)，無需行胃腸減壓、延遲進食[33-35]。手術患者在圍術期攝入適當?shù)囊缘鞍踪|為主的營養(yǎng)，有助于維持蛋白質的合成、分解、平衡，緩解創(chuàng)傷及手術引發(fā)的應激反應，避免蛋白質流失，維持肌肉力量和細胞功能[36]。對于擇期手術患者來說，術后早期進食能顯著縮短住院時間，降低術后感染發(fā)生率，改善臨床預后[37-38]。但術后早期腸內營養(yǎng)并不絕對，應根據(jù)個體的耐受性及手術類型來調整腸內營養(yǎng)的劑型和攝入量，防止發(fā)生術后惡心嘔吐[39-41]。

2.3 微生物制劑 腸道微生物在腸道營養(yǎng)、代謝、免疫等過程中發(fā)揮著重要作用。對于骨折患者來說，創(chuàng)傷及手術會破壞腸道微生物的平衡，乳酸桿菌、雙歧桿菌、梭狀桿菌等細菌比例下降，從而改變腸道代謝和腸道免疫功能[42-43]，因此維持腸道微生物的平衡對ERAS具有重要意義。

目前臨床上微生物制劑廣泛應用于內科，以治療便秘、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病，僅有少量研究報道其用于外科創(chuàng)傷患者。有研究證實，對于橈骨遠端骨折患者，輔助乳酸菌治療組相比對照組能更有效地改善疼痛、加速功能恢復、提高握力，加速骨折愈合[44]。在圍術期應用益生菌或益生元還可以預防急性外科并發(fā)癥，如敗血癥、腸梗阻或術后傷口感染。有研究在嚴重創(chuàng)傷患者中應用合適的益生菌，發(fā)現(xiàn)患者ICU住院時間明顯縮短，術后并發(fā)癥明顯減輕[45]。其效果還通過動物實驗進一步證實，乳酸菌對骨折固定后骨髓炎大鼠模型有顯著的治療效果[46]。有研究提出，合生元相比于益生菌或益生元能更有效地降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度，縮短抗生素治療時間[47]。臨床安全性方面，有一些研究對圍術期患者使用腸道微生物制劑的效果產(chǎn)生質疑，稱益生菌可能會增加胃腸手術患者敗血癥或其他不良反應的發(fā)生風險，其臨床有效性尚不確定[48]。但目前尚無針對骨科手術患者使用益生菌或微生物制劑的嚴重不良反應報道。微生物制劑選擇方面，大多數(shù)研究將乳酸菌作為首選[44]。部分其他學科研究納入了雙歧桿菌，但骨科未見報道[49]。

微生物制劑對于骨折患者圍術期具有極大的應用價值和廣闊應用前景，但仍需進一步深入的研究。

3 結語

ERAS理念在全球研究者的共同努力下已經(jīng)取得一定的進展，根據(jù)已有的循證醫(yī)學證據(jù)進行的術前準備、營養(yǎng)控制、應激控制手術、術后鎮(zhèn)痛、圍術期護理、康復訓練等措施不斷完善，以求實現(xiàn)“無應激、無痛、無風險”的治療目標。截至目前，以快速康復為目的的骨折患者營養(yǎng)管理的相關研究經(jīng)驗還在不斷積累，圍術期營養(yǎng)管理的各項因素尚需進一步完善，有待進一步臨床研究及系統(tǒng)評價驗證。

1 Chau PH， Wong M， Lee A， et al. Trends in hip fracture incidence and mortality in Chinese population from Hong Kong 2001-09［J］.Age Ageing， 2013， 42（2）： 229-233.

2 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation［J］. Br J Anaesth， 1997， 78（5）：606-617.

3 Varadhan KK， Lobo DN， Ljungqvist O. Enhanced recovery after surgery ： the future of improving surgical care［J］. Crit Care Clin，2010， 26（3）： 527-547.

4 Kehlet H， Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty -- status and future challenges［J］. Knee， 2013， 20（Suppl 1）： S29-S33.

5 Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］. Am J Surg， 2002， 183（6）： 630-641.

6 Ljungqvist O， Young-Fadok T， Demartines N. The History of Enhanced Recovery After Surgery and the ERAS Society［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017， 27（9）： 860-862.

7 Stowers MD， Manuopangai L， Hill AG， et al. Enhanced Recovery After Surgery in elective hip and knee arthroplasty reduces length of hospital stay［J］. ANZ J Surg， 2016， 86（6）： 475-479.

8 J?rgensen CC， Madsbad S， Kehlet H， et al. Postoperative morbidity and mortality in type-2 diabetics after fast-track primary total hip and knee arthroplasty［J］. Anesth Analg， 2015， 120（1）： 230-238.9 Savaridas T， Serrano-Pedraza I， Khan SK， et al. Reduced mediumterm mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program. A study of 4，500 consecutive procedures［J］. Acta Orthop， 2013， 84（1）： 40-43.

10 李志銳， 劉道宏， 唐佩福. 負壓創(chuàng)面療法在骨科的臨床應用［J］.解放軍醫(yī)學院學報， 2016， 37（4）： 405-406.

11 高遠， 屈波， 孔丹， 等. 護理干預減少老年髖部骨折術后再骨折的隨機對照研究［J］. 解放軍醫(yī)學院學報， 2015， 36（6）： 614-617.

12 Neville A， Lee L， Antonescu I， et al. Systematic review of outcomes used to evaluate enhanced recovery after surgery［J］. Br J Surg，2014， 101（3）： 159-170.

13 Roh YH， Noh JH， Gong HS， et al. Effect of low appendicular lean mass， grip strength， and gait speed on the functional outcome after surgery for distal radius fractures［J］. Arch Osteoporos， 2017， 12（1）：41.

14 Patterson BM， Cornell CN， Carbone B， et al. Protein depletion and metabolic stress in elderly patients who have a fracture of the hip［J］.J Bone Joint Surg Am， 1992， 74（2）： 251-260.

15 Garwe T， Albrecht RM， Stoner JA， et al. Hypoalbuminemia at admission is associated with increased incidence of in-hospital complications in geriatric trauma patients［J］. Am J Surg， 2016，212（1）： 109-115.

16 Bauer JM， Diekmann R. Protein and Older Persons［J］. Clin Geriatr Med， 2015， 31（3）： 327-338.

17 Enomoto TM， Larson D， Martindale RG. Patients requiring perioperative nutritional support［J］. Med Clin North Am， 2013，97（6）： 1181-1200.

18 Hülshoff A， Schricker T， Elgendy H， et al. Albumin synthesis in surgical patients［J］. Nutrition， 2013， 29（5）： 703-707.

19 Stone AV， Jinnah A， Wells BJ， et al. Nutritional markers may identify patients with greater risk of re-admission after geriatric hip fractures［J/OL］. https：//link.springer.com/article/10.1007%2Fs00264-017-3663-3.

20 Blackburn GL. Metabolic considerations in management of surgical patients［J］. Surg Clin North Am， 2011， 91（3）： 467-480.

21 McClave SA， Kozar R， Martindale RG， et al. Summary points and consensus recommendations from the North American Surgical Nutrition Summit［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2013， 37（5 Suppl）： 99S-105S.

22 Martindale RG， McClave SA， Taylor B， et al. Perioperative nutrition ： what is the current landscape［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2013， 37（5 Suppl）： 5S-20S.

23 Kondrup J， Rasmussen HH， Hamberg O， et al. Nutritional risk screening （NRS 2002）： a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］. Clin Nutr， 2003， 22（3）： 321-336.

24 Abd Aziz NAS， Teng NIMF， Abdul Hamid MR， et al. Assessing the nutritional status of hospitalized elderly［J］. Clin Interv Aging，2017， 12 ： 1615-1625.

25 Koren-Hakim T， Weiss A， Hershkovitz A， et al. Comparing the adequacy of the MNA-SF， NRS-2002 and MUST nutritional tools in assessing malnutrition in hip fracture operated elderly patients［J］.Clin Nutr， 2016， 35（5）： 1053-1058.

26 Helminen H， Luukkaala T， Saarnio J， et al. Comparison of the Mini-Nutritional Assessment short and long form and serum albumin as prognostic indicators of hip fracture outcomes［J］. Injury， 2017， 48（4）： 903-908.

27 Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration：application to healthy patients undergoing elective procedures： a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting［J］. Anesthesiology， 1999， 90（3）： 896-905.

28 Hellstr?m PM， Samuelsson B， Al-Ani AN， et al. Normal gastric emptying time of a carbohydrate-rich drink in elderly patients with acute hip fracture： a pilot study［J］. BMC Anesthesiol， 2017， 17（1）：23.

29 Protic A， Bobinac M， Ivancic A， et al. Effect of preoperative feeding on gallbladder size and peristaltic of the small bowel following spinal anesthesia for the hip surgery［J］. Coll Antropol， 2010， 34 Suppl 2：195-198.

30 Luttikhold J， Oosting A， van den Braak CC， et al. Preservation of the gut by preoperative carbohydrate loading improves postoperative food intake［J］. Clin Nutr， 2013， 32（4）： 556-561.

31 Awad S， Varadhan KK， Ljungqvist O， et al. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery［J］. Clin Nutr， 2013， 32（1）： 34-44.

32 Li L， Wang Z， Ying X， et al. Preoperative carbohydrate loading for elective surgery ： a systematic review and meta-analysis［J］. Surg Today， 2012， 42（7）： 613-624.

33 Bickel A， Shtamler B， Mizrahi S. Early oral feeding following removal of nasogastric tube in gastrointestinal operations. A randomized prospective study［J］. Arch Surg， 1992， 127（3）： 287-289.

34 Elmore MF， Gallagher SC， Jones JG， et al. Esophagogastric decompression and enteral feeding following cholecystectomy： a controlled， randomized prospective trial［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 1989， 13（4）： 377-381.

35 Petrelli NJ， Stulc JP， Rodriguez-Bigas M， et al. Nasogastric decompression following elective colorectal surgery： a prospective randomized study［J］. Am Surg， 1993， 59（10）： 632-635.

36 Longland TM， Oikawa SY， Mitchell CJ， et al. Higher compared with lower dietary protein during an energy deficit combined with intense exercise promotes greater lean mass gain and fat mass loss： a randomized trial［J］. Am J Clin Nutr， 2016， 103（3）： 738-746.

37 Andersen HK， Lewis SJ， Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications［J/CD］. Cochrane Database Syst Rev，2006（4）： CD004080.

38 Barlow R， Price P， Reid TD， et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection［J］. Clin Nutr， 2011， 30（5）： 560-566.

39 Watcha MF， White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology， treatment， and prevention［J］. Anesthesiology， 1992， 77（1）： 162-184.

40 Osland E， Yunus RM， Khan S， et al. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery ： a meta-analysis［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2011， 35（4）： 473-487.

41 Bu J， Li N， Huang X， et al. Feasibility of Fast-Track Surgery in Elderly Patients with Gastric Cancer［J］. J Gastrointest Surg， 2015，19（8）： 1391-1398.

42 Hartman AL， Lough DM， Barupal DK， et al. Human gut microbiome adopts an alternative state following small bowel transplantation［J］.Proc Natl Acad Sci USA， 2009， 106（40）： 17187-17192.

43 Zhang H， DiBaise JK， Zuccolo A， et al. Human gut microbiota in obesity and after gastric bypass［J］. Proc Natl Acad Sci USA，2009， 106（7）： 2365-2370.

44 Lei M， Hua LM， Wang DW. The effect of probiotic treatment on elderly patients with distal radius fracture： a prospective doubleblind， placebo-controlled randomised clinical trial［J］. Benef Microbes， 2016， 7（5）： 631-637.

45 Kotzampassi K， Giamarellos-Bourboulis EJ， Voudouris A， et al.Benefits of a synbiotic formula （Synbiotic 2000Forte） in critically Ill trauma patients： early results of a randomized controlled trial［J］.World J Surg， 2006， 30（10）： 1848-1855.

46 Sadeghi-Naini M， Sabagh M， Yamini A， et al. Investigating the Therapeutic Potential of a Probiotic in a Rat Model for Infection Following Fracture Fixation［J/OL］. https：//www.researchgate.net/publication/310899393_Investigating_the_Therapeutic_Potential_of_a_Probiotic_in_a_Rat_Model_for_Infection_Following_Fracture_Fixation.

47 Kinross JM， Markar S， Karthikesalingam A， et al. A meta-analysis of probiotic and synbiotic use in elective surgery： does nutrition modulation of the gut microbiome improve clinical outcome［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2013， 37（2）： 243-253.

48 Rayes N， Seehofer D， Neuhaus P. Prebiotics， probiotics， synbiotics in surgery--are they only trendy， truly effective or even dangerous［J］.Langenbecks Arch Surg， 2009， 394（3）： 547-555.

49 Silk DB， Davis A， Vulevic J， et al. Clinical trial： the effects of a trans-galactooligosaccharide prebiotic on faecal microbiota and symptoms in irritable bowel syndrome［J］. Aliment Pharmacol Ther， 2009， 29（5）： 508-518.