武哲麗 指導(dǎo)：何浩

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

何浩教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)感染病分會(huì)委員。長(zhǎng)期從事中西結(jié)合內(nèi)科臨床工作，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。在治療病毒性肝炎方面，何浩教授辨證思維獨(dú)特，創(chuàng)造性的引入溫病學(xué)理論，用衛(wèi)氣營(yíng)血理論和三焦學(xué)說(shuō)建立了嶄新的病毒性肝炎中醫(yī)理論假說(shuō)。彌補(bǔ)了中醫(yī)理論中病毒性肝炎定位及辨證不準(zhǔn)等諸多不足。他以此指導(dǎo)臨床診治，取得了極佳的效果。筆者有幸?guī)煆暮魏平淌趯W(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療病毒性肝炎的理論與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的常見傳染病，是由嗜肝病毒感染引起的肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)，以甲、乙、丙、戊型多見。在病毒性肝炎治療過(guò)程中，按照傳統(tǒng)中醫(yī)理論，因其由濕熱疫毒所致，故用藥往往過(guò)于苦寒，攻伐太甚，損其先天腎精腎氣，傷及后天脾胃。肝病未愈，脾腎已傷。何浩教授治療病毒性肝炎，尤其重視溫陽(yáng)祛濕，認(rèn)為顧護(hù)脾腎，應(yīng)貫穿于病毒性肝炎治療始終。

1 病因

病毒性肝炎均由濕邪為患，但不同型的病毒性肝炎所呈現(xiàn)的濕邪各有不同特性。因此，何浩教授認(rèn)為各型病毒性肝炎雖然均是濕邪，但有陰濕、陽(yáng)濕之分。按陰陽(yáng)的程度，其性質(zhì)從陽(yáng)到陰，大體上為甲型→戊型→乙型→丙型。甲、戊型為陽(yáng)濕，乙、丙型為陰濕。這種差異導(dǎo)致不同型的病毒性肝炎有不同的特點(diǎn)，同型則有共同的病理過(guò)程和特點(diǎn)。

甲、戊型病毒性肝炎之濕為陽(yáng)濕，主要通過(guò)糞-口途徑傳播，也就是從衛(wèi)分入侵人體。臨床特征為：食欲減退，惡心，嘔吐，疲乏，肝大及肝功能異常，部分有發(fā)熱、黃疸、無(wú)癥狀感染等。臨床表現(xiàn)常為邪在衛(wèi)分的表現(xiàn)：起病急，有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等消化道癥狀，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，有黃疸，血清總膽紅素升高。甲、戊型肝炎病毒之陽(yáng)濕與衛(wèi)氣相搏，陽(yáng)濕受陽(yáng)氣所蒸發(fā)，必現(xiàn)濕熱之象。臨床上以急性黃疸型的陽(yáng)黃較多見，呈自限性，通常不演變?yōu)槁愿窝?。按衛(wèi)氣營(yíng)血理論體系，甲、戊型肝炎病毒的陽(yáng)濕是從衛(wèi)入氣，常處于氣分與營(yíng)分之間，止于營(yíng)之表，極少入營(yíng)之里、偶可因陽(yáng)濕之邪盛而入營(yíng)，甚至入血而表現(xiàn)為重型或重癥肝炎。

乙型肝炎之濕為陰濕，衛(wèi)外之氣可拒之于衛(wèi)分之外，故一般不經(jīng)皮膚黏膜傳入體內(nèi)。其主要通過(guò)體液、血液途徑傳播。陰濕之邪直入營(yíng)分，可以逆?zhèn)鳉夥侄憩F(xiàn)為急性黃疸型肝炎，如僅傳至氣、營(yíng)之間也可以表現(xiàn)為急性無(wú)黃疸型肝炎。由于乙肝病毒之陰濕，直入營(yíng)分，與營(yíng)陰相交，多表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕，重者出現(xiàn)納呆，惡心，嘔吐，腹脹，全身乏力，若長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作，乙肝陰濕由營(yíng)入血，可引起肝脾腫大，肝病面容，肝掌和蜘蛛痣，部分出現(xiàn)出血傾向、內(nèi)分泌紊亂等。陰濕之邪，稽留于營(yíng)，常成慢性肝炎。陰濕久聚成痰，傳入血分，痰瘀于經(jīng)絡(luò)，而成為肝硬化，甚者可演變?yōu)楦伟?/p>

丙型肝炎為極陰之濕邪，主要通過(guò)體液與血液途徑傳播，直入營(yíng)與血之間。較乙肝病毒之在營(yíng)分，更深入一步，故絕大多數(shù)為慢性。極少數(shù)可逆?zhèn)鳡I(yíng)分至氣分之間而發(fā)為急性肝炎。絕大多數(shù)均表現(xiàn)為隱匿狀態(tài)的慢性丙肝。直到邪入血分，瘀阻經(jīng)絡(luò)發(fā)展為肝硬化階段，轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)波動(dòng)，才表現(xiàn)出慢性肝炎的癥狀。

2 病機(jī)

病毒性肝炎屬于中醫(yī)黃疸、脅痛、臌脹等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)為外感時(shí)邪，濕熱疫毒侵犯脾胃，郁蒸肝膽所致。

何浩教授認(rèn)為，肝炎病毒之濕，應(yīng)分為陽(yáng)濕與陰濕。陽(yáng)濕可從消化道而入，與衛(wèi)分、氣分之陽(yáng)氣相博，表現(xiàn)為濕熱之象。病位在上焦與中焦。陽(yáng)濕本性向上向外，在體內(nèi)陽(yáng)氣蒸化陽(yáng)濕更助其宣發(fā)，故大多表現(xiàn)為陽(yáng)黃之重象，但結(jié)局均佳。故甲型、戊型肝炎多為急性，預(yù)后良好。

陰濕不能從正常消化道進(jìn)入，僅能從破損的皮膚黏膜進(jìn)入體內(nèi)，未經(jīng)衛(wèi)分、氣分而直入營(yíng)分與血分，故大多無(wú)明顯癥狀。病位在中焦與下焦。陰濕下沉，日久必當(dāng)由營(yíng)入血，由中焦入下焦，由肝脾至肝腎。表現(xiàn)為脾腎不足。如正氣旺盛，溫化陰濕向上向外，邪觸達(dá)氣分，陽(yáng)濕交蒸而發(fā)黃。陰濕之邪入營(yíng)血之分如濁水入清泉，單憑人體之正氣實(shí)難分清別濁，每每正邪相博之時(shí)，蒸蒸而發(fā)黃。此乃乙肝、丙肝反復(fù)纏綿難愈之原由。

陰濕久凝成痰，或濕受陽(yáng)氣蒸煉成痰，痰瘀于經(jīng)絡(luò)而血瘀，瘀久成巖。此巖可為肝硬化、肝癌。

3 辨證論治

在病毒性肝炎的診治上，中醫(yī)界一直沿用臟腑辨證為主體的辨證方法，僅看到了疾病的某一階段表現(xiàn)出來(lái)的癥候，沒有從病毒性肝炎整體的病程發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸來(lái)研究其自身特點(diǎn)。特別是乙肝、丙肝在病程中更多時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)癥狀、無(wú)癥候。對(duì)此無(wú)證可辨或無(wú)法辨證階段，實(shí)際上有時(shí)是需要中醫(yī)藥干預(yù)的，甚至是必須干預(yù)的。何浩教授堅(jiān)持以病毒性肝炎的整個(gè)病程，全周期的整體觀來(lái)辨證，指導(dǎo)臨床治療。他創(chuàng)造性的運(yùn)用三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，為臨床治療病毒性肝炎提供了新思路，并且取得了較好的臨床效果。

何浩教授認(rèn)為，各型肝炎各有其中醫(yī)特性，如運(yùn)用原有理論則無(wú)法解釋它們之間的差別，在診斷及治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)盲區(qū)。他認(rèn)為甲型、戊型肝炎之濕是由衛(wèi)分進(jìn)入到氣分，處于氣分與營(yíng)分之間，邪在中、上焦；乙型肝炎之濕是邪直入營(yíng)分，濕處營(yíng)分之中，邪在中焦；丙型肝炎之濕直入營(yíng)分，處營(yíng)血之間，邪在中下焦。其傳變以衛(wèi)氣營(yíng)血理論和三焦學(xué)說(shuō)為導(dǎo)向，疾病的正傳為由衛(wèi)至氣，由氣至營(yíng)，由營(yíng)至血為順。反之為逆。甲、戊肝之濕應(yīng)止于營(yíng)分之上，如入血?jiǎng)t為危重。乙、丙肝之濕應(yīng)處于營(yíng)分，入血為自然進(jìn)展過(guò)程。逆?zhèn)鳉夥謩t可分為2種情況，一是正強(qiáng)邪弱，陽(yáng)氣化營(yíng)陰之濕，濕由營(yíng)入氣，為疾病康復(fù)之象；二是正虛邪實(shí)，濕由營(yíng)血漫延至氣分，濕浸淫虛陽(yáng)之氣，實(shí)屬危象。

4 治法與方藥

嗜肝性病毒均為濕邪，病位在中焦的肝，中焦之濕理當(dāng)宣上焦、運(yùn)化中焦、利濕于下焦。百鷹湯是何浩教授多年來(lái)治療病毒性肝炎的有效驗(yàn)方，由鷹不泊、黃芪、黃芩、虎杖、苦參、鎖陽(yáng)等藥物組成。鷹不泊見于清代趙其光《本草求原》，別名土花椒，鳥不宿。蕓香科植物的根，其味苦性辛溫，具有祛風(fēng)、利濕、活血、止痛之功效。黃芪，健脾化濕疏肝，運(yùn)化中焦之濕。鷹不泊與黃芪共為方中君藥，以黃芩配伍虎杖與苦參為臣藥，用清熱宣肺、燥濕解毒之法宣散中焦之濕熱。再以鎖陽(yáng)溫腎培補(bǔ)下焦之陽(yáng)為佐使，以溫煦中焦之濕。慢性肝炎，濕凝成痰，痰瘀于肝之經(jīng)絡(luò)，理當(dāng)在祛濕的基礎(chǔ)之上輔以活血化瘀通絡(luò)。以百鷹湯加活血化瘀通絡(luò)藥物，如桃仁、紅花、丹參、穿山甲、鱉甲、水蛭、地龍等。

甲、戊型肝炎屬陽(yáng)濕為患，患者正氣足以驅(qū)邪，治當(dāng)以清熱解毒之品，助正氣驅(qū)邪外出，當(dāng)宣散濕熱。方用百鷹湯，根據(jù)其偏濕、偏熱進(jìn)行加減，偏濕可加白扁豆、石菖蒲等，偏熱可重用黃芩，加茵陳、田基黃等。

乙、丙型肝炎屬陰濕，且處于營(yíng)血，草木之品難以分清別濁，但可借助化學(xué)藥物一臂之力。乙肝核苷類藥物常用的有：阿德福韋、恩諾夫韋、替比夫定、拉米夫定、恩替卡韋等。何浩教授倡導(dǎo)根據(jù)其藥物作用、人體反應(yīng)、對(duì)疾病的影響，按照中醫(yī)理論將其性味、歸經(jīng)、功效歸納總結(jié)并指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

干擾素，藥性偏溫，根據(jù)其藥物作用，歸肺脾肝腎經(jīng)，入氣分，在上、中、下焦皆起作用，可以改善肝臟結(jié)構(gòu)，殺滅乙肝病毒。注意，在氣分時(shí)、黃疸時(shí)不能用，因其溫?zé)嶂蕴珡?qiáng)，正邪交蒸，病情愈重。另外，干擾素入血分，可使白細(xì)胞和血小板降低；替比夫定，藥性偏溫，歸脾經(jīng)，入營(yíng)分，在中焦作用最強(qiáng)，其與干擾素聯(lián)合使用，療效優(yōu)于其他核苷類藥物對(duì)乙肝病毒的清除效果，但因以上兩藥合用臨床中出現(xiàn)重癥肝炎和肌溶解導(dǎo)致患者死亡的案例，目前已被摒棄；恩替卡韋，歸肝腎經(jīng)，可從營(yíng)分到血分，屬于中、下焦，因其具有生殖毒性，孕婦禁用；阿德福韋、替諾福韋，歸腎經(jīng)，入營(yíng)分、血分，在下焦作用最強(qiáng)；拉米夫定，歸肝脾經(jīng)，入營(yíng)分，屬于中、下焦；替比夫定，歸脾腎經(jīng)，入營(yíng)分，屬于中、下焦。

以上藥物大多性溫，按照其溫?zé)岢潭?，從大到小為，干擾素＞替比夫定＞其他藥，其他藥為阿德福韋、替諾福韋、恩替卡韋、拉米夫定，均溫性偏平和；按照生殖毒性程度，從大到小為，恩替卡韋＞阿德福韋＞拉米夫定＞替比夫定、替諾福韋；按照腎毒性的程度，從大到小為，阿德福韋＞替諾福韋＞恩替卡韋＞拉米夫定＞替比夫定。可根據(jù)治療目的和病情嚴(yán)重程度，按其中醫(yī)藥特性合理選用化學(xué)藥物方案并聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

丙肝類的小分子化合物治愈率近100%，但何浩教授認(rèn)為單純抗病毒治療雖然能消滅丙肝病毒，卻不能解決丙肝所面臨的其他問題?？贡尾《局委熃Y(jié)束后仍需要中醫(yī)藥解決肝纖維化及肝硬化進(jìn)展及肝癌高發(fā)的問題。

濕邪內(nèi)侵，傷及先天，腎陰腎陽(yáng)不足，特別是腎陽(yáng)的不足是產(chǎn)生病毒免疫耐受的根本原因。氣虛血瘀，痰瘀阻絡(luò)是肝纖維化及肝硬化的主要病機(jī)，治以益氣疏肝、化瘀、軟堅(jiān)等藥物組成復(fù)方，能夠從多方面抗肝纖維化，阻斷肝炎向肝硬化及肝癌發(fā)展的中間環(huán)節(jié)，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，何浩教授對(duì)肝炎病毒的病原體、肝炎病毒侵入人體的中醫(yī)學(xué)病理過(guò)程、中醫(yī)病機(jī)以及治療乙肝的化學(xué)藥物的中醫(yī)特性皆有獨(dú)到見解，豐富了病毒性肝炎的中醫(yī)理論，并以此指導(dǎo)臨床，取得了較好的治療效果。