惠揚 指導(dǎo)：何迎春

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是一種以持續(xù)性緊張、恐懼、擔(dān)心等焦慮情緒為主要特征，常伴有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀(如：心悸、胸悶、咽部阻塞感和室息感、全身麻木，多汗、頭昏、震顫等)，分為慢性焦慮和急性焦慮(即驚恐發(fā)作)兩種表現(xiàn)形式的神經(jīng)病癥[1～2]。如今，快節(jié)奏的生活方式、復(fù)雜的人際關(guān)系及沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，使患有焦慮癥的人群呈逐年上升的趨勢。何迎春教授為杭州市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會委員，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才，國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)繼承人，在深研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等古今醫(yī)家相關(guān)論著的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己三十余年臨證經(jīng)驗，在治療焦慮癥方面，積累了豐富的經(jīng)驗。何教授認為，焦慮癥可從“郁”著手，以心、肝、脾為重，治法以疏肝解郁、清心化痰、調(diào)和營衛(wèi)、健脾養(yǎng)心為主，同時注重臟腑兼顧、未病先防，方藥圓機活法，自出機杼，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其治療焦慮癥的經(jīng)驗淺析如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中雖無明確記載焦慮癥之病名，但有關(guān)情志致病的病因病機及治法方藥卻已有詳細闡述[3～4]。何教授在深析焦慮癥的病因和臨床癥狀后，認為此病可歸屬于中醫(yī)郁證范疇。確實，通過臨床上大量的病例觀察，焦慮癥患者常伴有郁郁寡歡、焦慮煩躁、精神恍惚、心悸易驚、胸脘痞悶、納差便溏、四肢麻木等郁征；而“郁”之病人，大多數(shù)都會朝焦慮癥方向發(fā)展。現(xiàn)代人工作壓力大，生活節(jié)奏快，易情志不暢，致肝失調(diào)達，氣機郁滯；易飲食不節(jié)，致脾失健運，痰郁熱擾；易日夜顛倒，致陰陽交互失常，營衛(wèi)失和。故何教授以“郁”立論，將臨床上所見的焦慮癥病人大致分為肝氣郁結(jié)型、痰郁熱擾型、營衛(wèi)失和型。

2 辨證論治

2.1 肝氣郁結(jié)證 何教授認為，諸郁之起，多以氣郁為先[5]，如《醫(yī)方論》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”肝氣郁結(jié)型焦慮癥患者多證見情緒波動易怒，煩躁，胸脅脹滿，痛無定處，或脘悶噯氣，不思飲食，大便溏結(jié)不調(diào)，舌淡紅或紅、苔白膩，脈弦細。針對此類患者，何教授常以疏肝解郁為首要，多以柴胡疏肝散合逍遙湯加減治之[6～7]。若兼見煩躁抑郁難眠者，予合歡皮、珍珠母為對，以解郁安神；若見情緒易怒，口苦而干，此為氣郁化火，可加用牡丹皮、梔子以清肝瀉火。此外，何教授還注重脾胃，常以炒麥芽、紫蘇梗為對，健脾護胃并防藥傷中。

例1：王某，女，48歲，2017年10月15日初診。確診焦慮癥半年余，平素急躁易怒，怒后胸悶，雙手顫抖不已，心煩口苦，口眼干澀，雙側(cè)脅肋部輕度疼痛，食欲不振，食后腹脹明顯，入睡困難，常輾轉(zhuǎn)難眠，大便溏結(jié)無常，舌紅苔厚，脈弦大。視之諸證，屬肝氣郁結(jié)，肝脾不調(diào)，投以柴胡疏肝散合逍遙散加減，處方：當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)各15 g，白芍、茯苓、雞血藤各20 g，大棗、川芎各10 g，龍骨、牡蠣各30 g，薄荷、炙甘草各6 g，生姜3 g。7劑，水煎服，每天1劑。2017年10月22日二診：患者情緒已能自控，雙手顫抖較前減輕，余癥皆減，現(xiàn)訴大便仍偏干，時而心中懊儂，前方去柴胡，加用焦山梔、淡豆豉各10 g，牛蒡子30 g，紫蘇梗20 g，郁金15 g，繼服7劑。2017年10月29日三診：余癥已失，予前方加減7劑鞏固療效。

按：該患者郁怒傷肝，肝氣不疏，郁結(jié)于胸而致胸悶不暢；肝郁化火，煽動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)陽侵擾筋脈而見雙手顫抖。加之食后腹脹，大便溏結(jié)無常，證屬肝氣郁結(jié)，肝脾不調(diào)，治當(dāng)疏肝解郁，調(diào)和肝脾，以柴胡疏肝散合逍遙湯加減，全方諸藥合用，使肝郁得疏，脾氣得復(fù)，肝脾同治。二診時，患者癥狀皆輕，但仍感心中懊儂，此為郁滯日久，心神失養(yǎng)所致，遂加用焦山梔、淡豆豉、郁金等，佐以清虛熱，除煩安神。

2.2 痰郁熱擾證 何教授認為，百病皆有痰作祟，痰之生也，多由于脾。強調(diào)痰涉病之廣以及脾胃之重。如張秉成在其《成方便讀》中云：“土不達則痰涎易生，痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，故有驚悸之狀”。痰郁熱擾型焦慮癥患者證見胸悶煩躁，多夢易驚，口苦而干，大便秘結(jié)，又或感如鯁在喉，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。此類病人或飲食不節(jié)，損害脾胃，脾失健運；或情志失度，肝失疏泄，木郁土壅，以致津氣凝滯為痰，痰郁化火，停于上焦，擾動心神所致。何教授治療此類患者常以黃連溫膽湯加減治之[8～9]。若兼見便秘者，常用牛蒡子、檳榔為對，以瀉熱通便；若見舌苔白膩，屬痰濕偏盛，內(nèi)熱不著，常用澤蘭、佩蘭為對，以利水滲濕，清熱解郁。

例2：張某，女，35歲，2017年7月5日至門診就診。確診焦慮癥1年余，患者平素急躁、遇事緊張，喜食肥甘厚膩生鮮之品，長年口舌生瘡?，F(xiàn)癥見：疲乏，胸悶煩躁，夜間多夢易驚醒，伴煩熱，睡醒后自覺汗出，尚能維持5～6小時睡眠，納呆，食后噯氣，便干，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰郁熱擾，心神失寧。予黃連溫膽湯加減，處方：制半夏30 g，炒枳實、川芎各15 g，陳皮、炒竹茹、膽南星各10 g，茯神、牛蒡子各20 g，黃連、五味子各6 g。7劑，水煎服，每天1劑。2017年7月12日二診：患者胸悶大減，夜間煩熱較前好轉(zhuǎn)，飲食漸增，大便暢通，口舌生瘡次數(shù)亦減少，訴仍夢多，偶有煩躁，守上方加淮小麥、珍珠母各30 g，炙甘草10 g，紅棗20 g，合歡皮15 g，繼服7劑。2017年7月19日三診：余證若失，以前方加減14劑善后鞏固。

按：該患者平素急躁，喜食肥甘之品，終使脾胃受損，津液運化失司，痰濕內(nèi)郁，久而化火，證屬痰郁熱擾。此案首診用黃連溫膽湯治之，以除痰熱實邪為先。二診時，患者邪已去之大半，辨為心脾虧虛，心神失養(yǎng)，遂以養(yǎng)心安神健脾為主，佐以祛邪，予合甘麥大棗湯調(diào)補心脾，養(yǎng)心安神。

2.3 營衛(wèi)失和證 何教授認為，今之眾人，由于工作與家庭的雙重壓力，苦不堪言，常終夜不寢，久之陰陽交互失常，多證見時而淡漠，時而亢奮，夜間常自感煩熱，伴汗出，或四肢麻木，或心慌胸悶，舌淡紅、苔薄白，脈弦大無力。此為營衛(wèi)失和，于內(nèi)心神不寧，于外腠理失和。如《內(nèi)經(jīng)》云：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起……”，衛(wèi)氣不能共營氣而行，陽郁于表，陽氣滿則陽蹺盛，故心神受擾不寧，可見入睡困難、輾轉(zhuǎn)難眠；營衛(wèi)失和，則腠理開合失司，故見盜汗、四肢麻木。對于此證，何教授常以桂枝加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯治之[10～11]。若夜間汗出明顯，可重用白芍斂陰，輕用桂枝、生姜防辛溫太過以傷陰；兼見四肢麻木，常用雞血藤、黃芪為對，以養(yǎng)血通絡(luò)；若兼有虛煩乏力，常用十大功勞葉、仙鶴草為對，以清熱補虛；若見夜寐不寧，心中多思慮，舌尖紅，常予交泰丸治之，效果甚佳。

例3：孫某，女，26歲，2018年2月10日就診。焦慮癥患者，患者平素常通宵達旦工作，每天睡眠4～5小時，喜咖啡、冷飲等食物?，F(xiàn)癥見：心神不寧，時而多疑易驚，悲憂善哭，時而煩躁易怒，打人摔物，夜寐常感全身麻木，四肢無力，納差，小便頻數(shù)，大便干，舌淡、苔白膩，脈濡數(shù)。證屬營衛(wèi)不和，陰不斂陽，治宜調(diào)和營衛(wèi)，投以桂枝加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減，處方：半夏、白芍、茯苓、牛蒡子、檳榔各20 g，酸棗仁、合歡皮各15 g，桂枝、川芎、大棗各10 g，磁石、珍珠母各30 g，知母6 g。7劑，水煎服，每天1劑。2018年2月17日二診：患者喜怒無常、全身麻木情況明顯減少，余癥皆減，守上方繼服7劑。

按：患者常秉燭達旦工作，日久即感情緒失常無法控制，與人交往亦多不和，胸悶，全身感麻木，夜寐煩熱汗出，證當(dāng)屬營衛(wèi)失調(diào)證，方用桂枝加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯，桂枝湯著重調(diào)和營衛(wèi)，酸棗仁湯清熱除煩、調(diào)整氣機。何教授在方藥治療的同時，又加之心理疏導(dǎo)，勸其“恬淡虛無，少思寡欲，不妄作勞”，保持心情舒暢。雙管齊下，遂獲良效。