董玲，楊璐，李維彬，鄭珊，何素蓉，曹霞

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱(chēng)Tourette綜合征，是兒童時(shí)期發(fā)生的一種神經(jīng)精神疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的不自主多部位抽動(dòng)、聲音(語(yǔ)言)抽動(dòng)為主要特點(diǎn)[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)、快速、非節(jié)律性的刻板動(dòng)作或發(fā)聲，如挑眉、眨眼、咧嘴、點(diǎn)頭、扭脖、搖頭、聳肩、鼓肚、甩手、跺腳以及喉中不自主怪聲等。本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，可能與神經(jīng)生化代謝[2]及遺傳、環(huán)境、精神等因素[3]有關(guān)，也有人認(rèn)為，多發(fā)性抽動(dòng)癥可能由鏈球菌感染后所產(chǎn)生抗體與中樞神經(jīng)元發(fā)生交叉免疫反應(yīng)所致。

目前，多發(fā)性抽動(dòng)癥無(wú)特效治療，西醫(yī)治療主要以藥物為主，多選用多巴胺D2受體阻滯劑、中樞性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，但西醫(yī)治療面臨著作用機(jī)制的局限性、副作用及使用年齡受限等問(wèn)題，臨床治療效果也并非盡如人意。中醫(yī)治療該類(lèi)疾病具有作用全面，療效鞏固，毒副作用少及無(wú)使用年齡受限等優(yōu)勢(shì)。

筆者在臨床實(shí)踐中根據(jù)小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，因其心肝常有余，肺脾腎常不足的生理特點(diǎn)而發(fā)現(xiàn)，肝亢質(zhì)、氣郁質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)、陰虛質(zhì)的小兒較平和質(zhì)小兒更易出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，故臨床中重視對(duì)患兒體質(zhì)的辨識(shí)，運(yùn)用辨體-辨病-辨證診療模式，能更好地糾正抽動(dòng)患兒偏頗的體質(zhì)，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，消除疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，取得良好療效。

1 小兒體質(zhì)特點(diǎn)及影響因素

小兒體質(zhì)有著不同于成人的特點(diǎn)，具有易虛易實(shí)、易寒易熱、臟腑嬌嫩、形氣未充、稚陰稚陽(yáng)、心肝常有余、脾肺腎常不足等生理、病理特性，且體質(zhì)常受先天稟賦因素及后天包括地理氣候環(huán)境、勞倦、膳食調(diào)護(hù)、情志、疾病及藥物等因素的影響。

2 小兒體質(zhì)與多發(fā)性抽動(dòng)癥

根據(jù)多發(fā)性抽動(dòng)癥的癥狀，本病屬中醫(yī)學(xué)慢驚風(fēng)、抽搐等疾病范圍，主要病位在肝，病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰攻竄經(jīng)絡(luò)而成疾。有醫(yī)家認(rèn)為，本病的發(fā)生與小兒的特殊體質(zhì)有關(guān)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，不同體質(zhì)的小兒對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的易感性及病變的傾向性存在不同。肝為風(fēng)木之臟，主藏血及疏泄，體陰而用陽(yáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，但凡影響肝之正常功能，均可引動(dòng)肝風(fēng)而成疾。

小兒體質(zhì)特點(diǎn)為“肝常有余，脾常不足”，平素為肝亢質(zhì)者，易受外邪所觸，更易引動(dòng)肝風(fēng)而成疾；朱丹溪認(rèn)為，“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。氣郁質(zhì)小兒，若情志失調(diào)，五臟失和，則氣機(jī)不暢，郁久化火，引動(dòng)肝風(fēng)，上擾清竅；脾虛肝旺型小兒因先天稟賦不足、喂養(yǎng)失當(dāng)、病后失養(yǎng)等多種因素，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，積聚為痰，土不抑木而致脾虛肝旺，肝風(fēng)挾痰上擾走竄而致?。魂幪擄L(fēng)動(dòng)型小兒，因素體陰虛、病后及誤治傷陰等因素導(dǎo)致水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)為本病。因此，臨床中主要將小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的患兒分為肝亢風(fēng)動(dòng)質(zhì)、氣郁化火質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)、陰虛風(fēng)動(dòng)質(zhì)4型。

3 依據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)辨治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥

臨證中根據(jù)患兒不同的證候表現(xiàn)，在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒特殊的體質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行治療，更能達(dá)到事半功倍的效果。

3.1 肝亢風(fēng)動(dòng)質(zhì) 此類(lèi)患兒平素屬于肝亢體質(zhì)，感受外邪后，更易引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)，正所謂外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。臨床表現(xiàn)，主癥：①抽動(dòng)頻繁有力，面部抽動(dòng)明顯；②不時(shí)喊叫，聲音高亢；③多動(dòng)難靜，任性，自控力差，甚至自傷自殘。兼癥：①煩躁易怒；②頭暈；③頭痛；④脅下脹滿(mǎn)。舌脈：①舌紅；②苔白或薄黃；③脈弦有力。具備主癥①和(或)②，兼癥2項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。治宜平肝熄風(fēng)，兼以清熱，治療時(shí)多選天麻鉤藤飲加減，方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；石決明咸寒質(zhì)重，平肝潛陽(yáng)，并能除熱明目；梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽(yáng)；茯神寧心安神。

3.2 氣郁化火質(zhì) 當(dāng)今社會(huì)生活及競(jìng)爭(zhēng)壓力大，家長(zhǎng)對(duì)小兒要求過(guò)高，且小兒多為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)過(guò)度寵溺，如有所欲不遂，得不到滿(mǎn)足，就會(huì)出現(xiàn)心情郁悶，煩躁易怒等表現(xiàn)，加之小兒“肝常有余”的生理特點(diǎn)，因此，很多孩子容易產(chǎn)生精神心理問(wèn)題，表現(xiàn)出氣郁質(zhì)方面的特征。臨床表現(xiàn)，主癥：①抽動(dòng)頻繁有力；②穢語(yǔ)連連；③脾氣急躁，注意力不集中。兼癥：①面紅耳赤；②頭暈；③頭痛；④胸脅脹悶；⑤口苦喜飲；⑥目赤；⑦咽紅；⑧大便干結(jié)；⑨小便短赤。舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦數(shù)。具備主癥①和(或)②，兼癥5項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。治療宜疏肝瀉火、平肝熄風(fēng)，方選柴胡疏肝散合瀉青丸加減，方中以柴胡功善疏肝解郁，香附理氣疏肝，川芎活血行氣，陳皮、枳殼理氣行滯，龍膽草、青黛直瀉肝火，配大黃、梔子引導(dǎo)肝經(jīng)實(shí)火下行，肝火熾盛每易耗傷陰血，故用當(dāng)歸、芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，羌活、防風(fēng)升散之品，以疏肝經(jīng)郁火，甘草調(diào)和諸藥。另加天麻、鉤藤、石決明等共奏疏肝瀉火、平肝熄風(fēng)之功。

3.3 脾虛肝旺質(zhì) 由于小兒脾常不足，肝常有余，再加上飲食、情志調(diào)理失司，更易出現(xiàn)脾虛肝旺的癥狀，臨床表現(xiàn)，主癥：①腹部抽動(dòng)明顯；②手腳多動(dòng)，難于靜坐；③注意力不集中。兼癥：①性情急躁；②煩躁易怒；③睡眠不安；④多夢(mèng)；⑤目赤；⑥口苦；⑦嘆息；⑧脅脹；⑨健忘；⑩食欲不振，便溏。舌脈：①舌淡紅，苔薄白；②脈細(xì)弦。具備主癥①，兼癥6項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。治療宜健脾化痰，清肝熄風(fēng)；方選四君子湯合瀉青丸加減而成。方中太子參補(bǔ)脾益氣，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，龍膽草、梔子、青黛清瀉肝膽實(shí)火，川芎、當(dāng)歸活血行氣、養(yǎng)血柔肝，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾化痰、清肝熄風(fēng)之功。

3.4 陰虛風(fēng)動(dòng)質(zhì) 該類(lèi)患兒多因先天稟賦不足，后天調(diào)護(hù)失當(dāng)，嗜食膏粱厚味，病后失治、誤治而至陰液虧虛，水不涵木，陰虛風(fēng)動(dòng)。臨床表現(xiàn)，主癥：①肢體震顫，筋脈拘急；②咽干清嗓。兼癥：①形體消瘦；②脾氣急躁；③頭暈；④耳鳴；⑤兩顴潮紅；⑥手足心熱；⑦睡眠不安；⑧大便干結(jié)；⑨尿頻；⑩遺尿。舌脈：①舌紅絳，少津，苔少光剝；②脈細(xì)數(shù)。具備主癥①和(或)②，兼癥5項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。治療宜滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)；方選杞菊地黃丸加減，方中熟地黃、枸杞子益腎填精，山茱萸滋肝腎，山藥補(bǔ)脾腎，澤瀉瀉腎濁，牡丹皮瀉肝火，茯苓利脾濕，菊花平肝清肝，全方配伍，共奏滋水涵木、熄風(fēng)止痙之效。

臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)癥狀發(fā)生的不同部位，加用相應(yīng)藥物對(duì)癥治療可取得更好的療效。如患兒聳鼻、吸鼻明顯者加辛夷、蒼耳子、白芷利竅定抽；眨眼明顯者加谷精草、青箱子、菊花、木賊清肝明目；出現(xiàn)喉中怪聲者加錦燈籠、金果欖、射干、玄參清熱利咽；四肢抽動(dòng)明顯者加桑枝、木瓜、伸筋草、獨(dú)活等祛風(fēng)通絡(luò)；腹部抽動(dòng)明顯者加白芍、甘草緩解肌肉痙攣。

4 多發(fā)性抽動(dòng)癥的調(diào)護(hù)

抽動(dòng)癥的發(fā)病可能與遺傳、神經(jīng)生化代謝、精神、感染及環(huán)境等因素有關(guān)。所以治療的同時(shí)，注意各方面調(diào)護(hù)更能達(dá)到事半功倍的效果。首先母親孕期要注意圍產(chǎn)期保健，應(yīng)時(shí)刻保持生活規(guī)律、心情舒暢、不吸煙及喝酒、避免可能影響胎兒發(fā)育異常的因素。其次加強(qiáng)家長(zhǎng)、老師及同學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，尤其家長(zhǎng)盡量避免過(guò)度焦慮緊張的情緒，不要給患兒施加過(guò)多壓力，對(duì)患兒多加鼓勵(lì)，避免苛責(zé)及怒罵，培養(yǎng)患兒積極樂(lè)觀的情緒，遠(yuǎn)離手機(jī)、電腦、電視等電子產(chǎn)品，以免因精神緊張而加重病情。同時(shí)，要注意患兒的生活護(hù)理，適當(dāng)增減衣物，避免外感的發(fā)生，有較多研究已發(fā)現(xiàn)感染可不同程度地引起抽動(dòng)癥狀的加重。最后要注意加強(qiáng)患兒的飲食護(hù)理，盡可能避免膏粱厚味、辛辣刺激性食物，避免容易引起患兒興奮的食物，如可樂(lè)、巧克力、咖啡等，盡量避免接觸高鉛環(huán)境，如進(jìn)食膨化食品、爆米花等，咬食鉛筆頭，喜在汽車(chē)尾氣較重的馬路邊玩耍等。

5 病案舉例

患兒，男，5歲8個(gè)月，2016年11月2日初診。主訴：間斷清嗓1年余，面部及肢體抽動(dòng)1月余。現(xiàn)病史：家長(zhǎng)代訴1年前因感冒受涼后出現(xiàn)清嗓，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“扁桃體炎”，予口服蒲地藍(lán)消炎口服液、藍(lán)芩口服液等治療，患兒清嗓癥狀未見(jiàn)明顯改善，家長(zhǎng)再未予以重視，1月前因受涼感冒后繼而出現(xiàn)面部及肢體抽動(dòng)，伴咧嘴、吸鼻、搖頭、聳肩癥狀，隨至兒童醫(yī)院就診，診斷為抽動(dòng)癥，因家長(zhǎng)拒絕西藥治療，遂至本院兒科門(mén)診尋求中醫(yī)治療，該患兒平素形體偏瘦，好動(dòng)，任性，脾氣暴躁，注意力不集中，膽小，易患反復(fù)呼吸道感染，平均約每1～2月出現(xiàn)外感發(fā)熱1次。就診時(shí)癥見(jiàn)：眨眼、喉中發(fā)出“哼哼”聲、吸鼻、咧嘴、聳肩、搖頭，急躁易怒，注意力不集中，膽小，精神食欲一般，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。診斷：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，體質(zhì)屬肝亢質(zhì)，證屬肝亢風(fēng)動(dòng)。處方：天麻、石決明、菊花、僵蠶、青箱子、射干、青果各10 g，鉤藤、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、玄參各15 g，葛根20 g，白芍12 g，蒼耳子8 g，制白附子(先煎)、辛夷(包煎)、玫瑰花、龍膽草各6 g，全蝎3 g，甘草5 g，14劑，水煎取汁250 mL，每天1劑，分3次口服。服藥期間囑家長(zhǎng)多鼓勵(lì)患兒，飲食清淡，規(guī)律作息，盡量避免感冒受涼，減少電子產(chǎn)品的使用頻率。

二診：藥后眨眼、喉中異聲明顯改善，吸鼻、咧嘴、搖頭、聳肩，急躁易怒較前改善，納可，二便正常，寐安，舌紅、苔白，脈弦滑。守上方，煎服法同前。

三診：偶有眨眼及清嗓，余癥狀基本消失，納眠安。上方去僵蠶、制白附、辛夷、蒼耳子、葛根，繼服28劑，諸癥基本消失。

按：筆者認(rèn)為，該患兒平素形體偏瘦，好動(dòng)，任性，性格急躁易怒，屬肝亢質(zhì)，此次因感受外邪后，引動(dòng)肝風(fēng)而出現(xiàn)面部及肢體抽動(dòng)及喉中異聲等癥狀，證屬肝亢風(fēng)動(dòng)，故以平肝息風(fēng)兼以清熱為治則，以天麻鉤藤飲加減治療。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，石決明、菊花、青箱子清肝明目，玄參、射干、青果清熱利咽，制白附子、僵蠶、全蝎祛風(fēng)痰、通絡(luò)止抽，蒼耳子、辛夷利竅定抽，葛根祛風(fēng)通脈，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)肝，玫瑰花疏肝活血，龍膽草清瀉肝火，諸藥合用，使亢陽(yáng)得制，風(fēng)動(dòng)得平，則抽動(dòng)自止?？梢?jiàn)，整個(gè)治療過(guò)程中始終圍繞肝常有余靈活施治，酌情選擇平肝、疏肝、養(yǎng)肝、清肝、息風(fēng)活絡(luò)等法，在使用藥物治療的同時(shí)，注意生活及飲食護(hù)理，既保證了療效，又減少了復(fù)發(fā)。

6 討論

王琦[4]認(rèn)為，體質(zhì)是在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的故有特質(zhì)。不同體質(zhì)的小兒對(duì)疾病的易感性及病變傾向性存在差異。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒多以肝亢風(fēng)動(dòng)質(zhì)、氣郁化火質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)、陰虛風(fēng)動(dòng)質(zhì)四型偏頗體質(zhì)為多見(jiàn)。臨床運(yùn)用辨體-辨病-辨證的診療模式治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，不僅取得滿(mǎn)意療效，且具有復(fù)發(fā)率低，無(wú)明顯毒副作用等特點(diǎn)，因此，正確掌握多發(fā)性抽動(dòng)癥小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)體質(zhì)偏頗并積極予以調(diào)攝，對(duì)本病的預(yù)防和療效的提高有著重大意義。