張建斌李 浩還 涵夏 星劉力源李玉堂

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023； 2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京210017）

針灸治療腦卒中及其后遺癥有著悠久的歷史，《內(nèi)經(jīng)》有“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之”（《靈樞·熱病》），“大風(fēng)在身，宜用針”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）等記載。經(jīng)歷代醫(yī)家不斷實踐和總結(jié)，針灸治療腦卒中的臨床診療方案日臻完善，療效也較為肯定。20世紀70年代還出現(xiàn)了如頭針療法、眼針療法、醒腦開竅等頗具特色的腦卒中針灸治療方法和技術(shù)。但是，針灸治療腦卒中的技術(shù)應(yīng)用目前仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗和個人技巧的初級階段[1]，治療的原理及機制尚不明確，基于現(xiàn)代生命科學(xué)的闡述，還有待進一步完善?；谀X卒中患者的功能缺損和修復(fù)，我們擬以神經(jīng)促通理論和促通技術(shù)為視角，進一步探索針灸促通技術(shù)及其在腦卒中康復(fù)中的運用。

1 促通技術(shù)的概念與原理

促通技術(shù)，亦稱促進技術(shù)，或“神經(jīng)生理學(xué)方法”“神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法”，是一類應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)方法促進中樞性癱瘓肢體功能恢復(fù)技術(shù)的統(tǒng)稱，國外代表性技法有Bruanstrom技法、Bobath技法、Rood技術(shù)、PNF法及Vojta技術(shù)等五類[2]。20世紀40年代后期，基于腦血管意外和腦性癱瘓為主的中樞性運動功能障礙受到重視而提出促通技術(shù)的概念，20世紀80年代末90年代初引入我國。

促通技術(shù)認為中樞性肢體運動功能障礙，主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制、低級中樞原始反射失去抑制所致；外周多種感覺刺激或皮膚感覺輸入及本體感覺，都可以對運動系統(tǒng)產(chǎn)生促進或抑制性影響[3]。因此，在適當條件下，開通從運動皮質(zhì)至脊髓前角細胞的通路是關(guān)鍵[4]，包括針灸在內(nèi)的各種促通技術(shù)，刺激運動通路上的各個神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，獲得正常的運動輸出，可以幫助腦卒中患者的運動功能修復(fù)[5]。

2 針灸治療腦卒中的技術(shù)和方法

古今醫(yī)家在臨床實踐中，探索了一系列針灸治療腦卒中的技術(shù)和方法，主要包括部位和操作方法的不同選擇。

從取穴和部位來說，主要有體針、頭針、眼針、舌下針等。傳統(tǒng)針灸治療腦卒中偏癱，主要以百會穴、耳前穴、肩井穴、風(fēng)市穴、三里穴、絕骨穴、曲池穴等七穴為主（《太平圣惠方》）；明清醫(yī)家也有七穴針灸治療中風(fēng)的應(yīng)用，個別腧穴稍有出入（《針灸大成》引《乾坤生意》）。20世紀70年代，焦順發(fā)先生發(fā)明了“頭針療法”，彭靜山先生發(fā)明了“眼針療法”，分別從頭部和眼部針刺刺激，都對腦卒中偏癱起到較好療效。

從治療方法來說，主要有針刺、艾灸、電針、穴位注射等。針刺法主要有毫針調(diào)氣法、放血治療等，如“中風(fēng)半身不逐，左癱右瘓，先于無病手足針，宜補不宜瀉，次針其有病手足，宜瀉不宜補”（《扁鵲神應(yīng)玉龍經(jīng)》）；艾灸治療，古代有“治中風(fēng)……若要收全功，火艾為良”（《衛(wèi)生寶鑒》）的說法，當代針灸名家承淡安先生[6]認為“中風(fēng)癱瘓半身不遂之癥，總以艾灸為愈，以大艾為良”。電針療法、穴位注射療法等也常見于現(xiàn)代腦卒中的臨床治療中。

此外，還有一些針灸醫(yī)家綜合取穴部位、刺灸操作手法和臨床針對性等，發(fā)明了一些特殊方法，如羅天益大接經(jīng)法、王樂亭督脈十三針法、石學(xué)敏醒腦開竅法等。羅天益[7]大接經(jīng)法，主要選擇十二井穴針刺專治中風(fēng)偏枯，并按照不同取穴順序分“從陽引陰法”和“從陰引陽法”。近代金針王樂亭選擇督脈十三針方（百會、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)、長強）治療中風(fēng)偏癱，在選穴上與十二井穴形成了鮮明對照[8]。石學(xué)敏[9]醒腦開竅法則是選擇人中、極泉、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交等一組穴位，采用強刺激進行促醒治療。

由此可見，古今醫(yī)家運用針灸治療腦卒中，積累了豐富的經(jīng)驗，形成了多種治療方案和操作技術(shù)，臨床療效有著自身的規(guī)律和特點。從針灸施術(shù)部位來說，全身多個部位和腧穴都可以影響大腦產(chǎn)生治療效應(yīng)，即“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）；而從治療操作來說，無論是微針“以調(diào)氣血”、刺絡(luò)“以出惡血”，還是艾灸“以溫促通”，根據(jù)病情臨床選擇性施術(shù)，均具有較好療效。

3 基于促通原理的腦卒中針灸康復(fù)治療

基于傳統(tǒng)針灸診治中風(fēng)存在的理論局限性，近年來部分學(xué)者開始了新的探索[10-12]，借鑒現(xiàn)代生命科學(xué)理論和腦卒中康復(fù)的促通理念，重新認識和評價針灸在腦卒中診療中的意義和價值?；卺樉尼t(yī)學(xué)與神經(jīng)功能康復(fù)在診治腦卒中技術(shù)和原理的互補性，我們提出“針灸促通”是現(xiàn)代針灸治療腦卒中技術(shù)和方法的關(guān)鍵，即選擇怎樣的針灸刺激方法、運用哪些技術(shù)參數(shù)、在人體體表的哪個或哪些關(guān)鍵性部位（腧穴）進行刺激，可以最大限度地促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷局部的修復(fù)，尤其是有效改善患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的多種功能缺損，是針灸促進腦卒中功能恢復(fù)的主要觀察點和評估對象。

3.1 功能改善是針灸促通之目標 腦卒中后的功能缺失是腦內(nèi)特定區(qū)域損傷所致，影像學(xué)檢查可以明確病灶區(qū)域的大小和性質(zhì)，但針灸治療腦卒中康復(fù)不僅存在即刻效應(yīng)和即時效應(yīng)，還存在功能恢復(fù)與影像學(xué)改變不平行等現(xiàn)象。為此針對功能恢復(fù)，我們曾提出針刺治療中風(fēng)病的代償性機理[13]，即大腦病灶區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元有限恢復(fù)與肢體運動持續(xù)提高的不平衡，提示針刺可以促進大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)新聯(lián)系的產(chǎn)生和替代病灶區(qū)信息傳遞的可能性。這種功能聯(lián)系和信息傳遞再通，是包括肢體運動在內(nèi)的多種功能改善的基礎(chǔ)，也是針灸促通作用的具體體現(xiàn)。

因此，針灸臨床除了治療方案和實施操作外，還要全面評估腦卒中的類型、病程、損傷范圍、殘存組織功能、全身體質(zhì)等因素；要基于針灸臨床特點，對腦卒中患者進行重新認識和評估，僅有影像學(xué)診斷或神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷是不夠的。此外，還需要分清三個方面的問題，即基礎(chǔ)病因與誘發(fā)因素、局部損傷和全身狀態(tài)、結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能修復(fù)。

（1）基礎(chǔ)病因與誘發(fā)因素。腦卒中的發(fā)生，既是一個漸進累積的過程，主要是血管內(nèi)皮的異常，也是一個突然質(zhì)變的過程，表現(xiàn)為血管破裂或梗死后的神經(jīng)損傷。腦卒中的發(fā)生可能存在一定誘因，如勞累、受寒、情緒波動等，但一般都有基礎(chǔ)病因如高血壓病、糖尿病、高血脂癥等逐漸累積。因此，追問患者的基礎(chǔ)病因和誘發(fā)因素，對于認識針灸促通作用是有幫助的。

（2）局部損傷與全身狀態(tài)。腦卒中后的功能缺損，主要與大腦特定腦區(qū)損傷有關(guān)系，尤其是運動功能缺損而表現(xiàn)出的“半身不遂”“但臂不遂”“口歪”等癥狀，主要是運動神經(jīng)通路上出現(xiàn)“不通”而意識無法控制隨意肌。另一方面也與患者的全身狀態(tài)有關(guān)，體質(zhì)虛弱、耐力下降的患者，也影響運動功能的提高。因此，評估患者局部損傷和全身狀態(tài)是應(yīng)用針灸促通技術(shù)的基礎(chǔ)和前提。

（3）結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能修復(fù)。腦卒中后的功能缺損修復(fù)，主要依靠大腦功能重塑或代償性機制實現(xiàn)，壞死組織的結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)有限，關(guān)鍵要關(guān)注殘存功能的延伸和代償。因此，針灸促通技術(shù)治療腦卒中，首先要關(guān)注功能康復(fù)的實現(xiàn)，而非損傷組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)。3.2 穴位選擇和操作方法是針灸促通之關(guān)鍵 認識和運用針灸促通技術(shù)和方法，首先要區(qū)分急通與緩?fù)ā娡ㄅc弱通，但就技術(shù)參數(shù)而言，主要是刺激部位（或穴位）的選擇和刺激方法的選擇兩大類。

（1）部位（或穴位）的選擇。針灸促通技術(shù)首先是對人體體表特定部位或穴位的選擇，包括頭部或肢體、背部督脈或腹部任脈、健側(cè)或患側(cè)等，即使在頭面部，也有頭針和眼針之分。

古代醫(yī)家有重視頭部腧穴者，如“若針中風(fēng)，百會風(fēng)府中……原夫卒暴中風(fēng)，頂門、百會（《玉龍賦》）”，有突出肢體腧穴者，如“半身不遂患偏風(fēng)，肩髃曲池列缺同，陽陵泉兮手三里，合谷絕骨丘墟中，環(huán)跳昆侖照海穴”（《雜病歌》）；有關(guān)注指趾端腧穴者，如“凡初中風(fēng)跌倒……不醒人事，牙關(guān)緊閉，藥水不下，急以三棱針刺手十指十二井穴，當去惡血……乃起死回生妙訣”（《針灸全生》）；此外，還有強調(diào)腹部腧穴等，如“中風(fēng)卒倒不醒：神闕（隔鹽、姜或川椒代鹽）、丹田、氣海皆可灸之”（《針灸逢源》）。盡管傳統(tǒng)理論給出了一定的解釋，現(xiàn)代生命科學(xué)的知識也揭示了部分原理，如頭部與肢體存在不同神經(jīng)的受野，前者為顱神經(jīng)受野接受針灸信號，后者為脊神經(jīng)受野接受針灸信號。但是，腧穴遍布全身，如何在身體不同部位選擇穴位或者關(guān)鍵性部位，還需要更多新的證據(jù)。

（2）操作方法的選擇。針灸治療的操作方法有很多，僅針刺操作就有毫針微調(diào)氣血、三棱針刺絡(luò)放血、長針透刺及電針療法等，艾灸操作技術(shù)也有麥粒艾柱化膿灸或不化膿灸、隔藥餅溫?zé)嵬妇?、太乙神針實按灸、雷火懸灸等，此外，還有穴位注射、穴位埋線等針對相關(guān)腧穴的多種針灸操作方法。

不同的操作方法，存在刺激量的差異，即使同一種方法也有強弱緩急的不同刺激參數(shù)。臨床當依據(jù)患者的體質(zhì)狀態(tài)、病情緩急和程度等細細參量。如腦卒中先兆或輕微發(fā)作，可以在肢體特定穴位施以毫針輕刺激，緩緩圖之，并依據(jù)轉(zhuǎn)歸及時變換操作；如果腦卒中急性發(fā)作或病情嚴重者，可以急刺十二井穴以接經(jīng)通氣，或大艾柱急灸神闕穴以回陽救逆；而后遺癥期的治療，“要收全功，必須火艾為良”（《衛(wèi)生寶鑒》），需耐心持續(xù)促通。

3.3 刺激傳入與整合是針灸促通之原理 一般來說，針灸促通技術(shù)的原理和機制，應(yīng)該與針灸刺激信號的傳入、針灸信號的中樞整合、各靶點區(qū)域功能的調(diào)整、整體功能的實現(xiàn)等多個環(huán)節(jié)有關(guān)。適當?shù)尼樉男盘杺魅?、機體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)答和適應(yīng)性調(diào)整、重建原有生理功能及其通路，繼而促進卒中后包括運動功能障礙在內(nèi)的各種功能障礙的逐步、程序化恢復(fù)，是針灸促通技術(shù)的基本原理。臨床應(yīng)進一步研究針灸信號的適當參數(shù)、機體應(yīng)答與調(diào)整的過程和機制、組織修復(fù)與病灶區(qū)功能重塑的過程和機制等。

針灸促通技術(shù)的最主要機制包括兩個方面，一是促進病灶部位的組織修復(fù)機制，二是促進缺失功能的代償和重構(gòu)機制，兩者又是交互的。其中，腦損傷后的局部炎癥反應(yīng)調(diào)控、微血管新生、神經(jīng)元保護和細胞凋亡、神經(jīng)元間的突觸重塑、內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖遷移和分化等，是針灸促通技術(shù)中樞機制的主要過程。

4 小結(jié)

針灸治療腦卒中有著悠久的歷史，但是臨床應(yīng)用技術(shù)還是以個人經(jīng)驗為主，理論闡述也以“行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)”概之，難以與當代學(xué)術(shù)發(fā)展相接軌。我們以大腦功能重塑為視角，重新認識針灸診治腦卒中的原理機制、操作技術(shù)，提出了“針灸促通”是現(xiàn)代針灸診治腦卒中技術(shù)和原理的關(guān)鍵。一方面，旨在臨床上加強針灸促通技術(shù)的方法學(xué)研究，包括穴位選擇和配伍、針灸操作和方法等參數(shù)以及兩者的有機組合；另一方面，旨在理論上加強針灸促通技術(shù)的原理和機制研究，尤其包括針灸促進和改善全身和局部血液供應(yīng)、促進和提高相關(guān)神經(jīng)元功能恢復(fù)和修復(fù)、構(gòu)建和固化運動皮層到脊髓前角細胞通路等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究。在此基礎(chǔ)上，以針灸臨床為視角，對腦卒中及其功能進行再認識、再評估，對針灸操作技術(shù)進行再設(shè)計、再評價，以期充分挖掘大腦潛能和恢復(fù)外周功能，不斷完善和規(guī)范針灸促通技術(shù)、不斷清晰和闡明針灸促通機制。

規(guī)范針灸促通技術(shù)、闡明針灸促通原理，將有助于在當代生命科學(xué)學(xué)術(shù)框架下重新認識和運用針灸治療腦卒中，促進針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展。