夏亞琳 張馨月 薛曉紅

（ 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺科，上海 200437 ）

漿細(xì)胞性乳腺炎是以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥性疾病。西醫(yī)又稱為“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征”“閉塞性乳腺炎”或“非哺乳期乳腺炎”，中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”。臨床上以女性多見，而男性較為罕見。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對男性漿細(xì)胞性乳腺炎的報道較少，由于該病例較少，故治療方案主要依靠經(jīng)驗，推薦手術(shù)及西藥治療。導(dǎo)師薛曉紅教授曾治療幾例男性漿細(xì)胞性乳腺炎，取得顯著療效，現(xiàn)擇1例報道如下：

1 典型病例

患者，男，45歲。2016年3月15日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫痛十天余?；颊?月初發(fā)現(xiàn)左乳房疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查乳腺彩超提示：左側(cè)乳頭周圍見大小約22mm×20mm無回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部血流信號較豐富；診斷為乳腺結(jié)節(jié)（BR-RADS 3-4A），穿刺病理提示：漿細(xì)胞性乳腺炎；診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，予以抗生素治療，未見好轉(zhuǎn)。遂至我科就診。既往體健，無外傷史，家族無乳腺疾病史，吸煙十余年。刻下：左乳腫痛，夜寐安，胃納可，二便調(diào)，平素急躁易怒，畏寒怕冷。舌淡苔白膩，舌體胖嫩，脈沉細(xì)。查體：雙乳對稱，左乳頭凹陷，皮膚不紅，無乳頭溢液。左乳暈可捫及范圍約為3cm×2cm腫塊，質(zhì)地較韌，邊界不清，表面不光滑，壓痛明顯，與皮膚胸肌無粘連。右乳房正常。西醫(yī)診為左側(cè)漿細(xì)胞乳腺炎。中醫(yī)診為粉刺性乳癰（陽虛痰凝證），治以溫陽通絡(luò)、化痰散結(jié)。方選陽和湯加減治療。處方：

炙麻黃6g，鹿角片10g，炮姜炭3g，肉桂3g，炒芥子12g，熟地12g，陳皮12g，青皮12g，絲瓜絡(luò)18g，皂角刺12g，桔梗6g，白芷9g，柴胡9g，炒谷芽30g，炒麥芽30g，茶樹根30g，焦山楂30g。服14劑，水煎服，日1劑分2次服。

同時對患側(cè)乳房局部予以粗針穿刺抽膿，抽出血性膿液約1.5mL。

3月29日二診：患者左乳腫塊變軟，自訴易怒減少，無其他不適。查體：左乳暈?zāi)[塊較前縮小，表皮不紅，乳暈區(qū)可捫及波動感，壓痛明顯。處理：在波動感明顯處，予以微創(chuàng)小切口切開排膿，同時用無齒鑷搔刮，排盡膿液，再調(diào)整中藥。上方去皂角刺、桔梗、白芷，加黃芪15g、當(dāng)歸9g。繼服14劑。囑患者每日無菌換藥，排出膿液。

4月12日三診：患者左乳腫痛不明顯，自訴近二日家中換藥未能排出膿液，余無不適。查體：左乳暈區(qū)切口基本愈合，皮膚不紅，未捫及明顯腫塊。調(diào)整中藥，上方去柴胡、黃芪、當(dāng)歸，繼服14劑。

4月28日四診：患者左乳無疼痛及其他不適。查體：左乳切口已愈合，腫塊消退。守上方繼服28劑，鞏固治療。

治療結(jié)束后復(fù)診無任何不適，乳房切口已消失，無紅腫疼痛。1年后電話隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案男性患者年逾不惑，命門之火漸衰，故腎陽虛衰，不能抵御陰寒，寒從中生，則出現(xiàn)畏寒怕冷。陽虛營血不足，加之肝氣郁滯，肝經(jīng)不暢，寒痰瘀內(nèi)聚成塊則乳房局部腫勢彌漫，皮色不變。寒痰濕內(nèi)生，水濕不化則全身體胖，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)，辨證為陽虛痰凝證，治以溫陽通絡(luò)、化痰散結(jié)為主。初診方中鹿角片溫腎陽；熟地補營血；炮姜炭、肉桂溫陽散寒，溫經(jīng)通脈；白芥子消痰散結(jié)；麻黃調(diào)血脈，通腠理，諸藥合用，使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得消。再配伍陳皮、青皮、絲瓜絡(luò)、柴胡等理氣通絡(luò)之品，全方具有溫陽通絡(luò)、化痰散結(jié)之功。再結(jié)合本病具有導(dǎo)管擴(kuò)張，乳頭溢液，面部油脂分泌較多等特點配伍經(jīng)驗用藥炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、茶樹根。初診時患者處于腫塊階段，腫塊明顯配伍皂角刺、桔梗、白芷消腫排膿，托毒外出。二診時處于膿腫階段，膿液形成通過外治法切開排膿，引膿外出，再去掉皂角刺、桔梗、白芷消腫，并配伍黃芪、當(dāng)歸補氣生血促進(jìn)創(chuàng)面愈合。三診時創(chuàng)面愈合，四診時腫塊消退，此時為腫塊消退階段，再配合具有溫陽通絡(luò)、化痰散結(jié)之功的中藥進(jìn)行調(diào)理，改善體質(zhì)，達(dá)到“急則治標(biāo)，緩則治本”，收標(biāo)本兼治之功。

2 討論

2.1 注重疾病病因，強調(diào)溫通之法 薛教授總結(jié)該病的病因為陽虛痰凝，女性患者乳房局部腫塊初發(fā)時皮膚常見不紅或暗紅，治療中常出現(xiàn)腫塊欲消不消，欲膿不膿，易形成僵塊，或膿腫反復(fù)破潰，形成慢性瘺管，多伴見形體肥胖、畏寒肢冷、大便溏稀、頭面部多油、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀，望其舌質(zhì)淡苔白膩，切其脈多沉細(xì)，皆因素體陽虛，水濕不化，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，經(jīng)脈不暢，痰濕瘀聚而成腫塊，為陽虛痰凝所致[1-2]。若痰濕瘀滯日久，則蘊而化熱，熱盛肉腐，蒸釀成膿而進(jìn)入化膿階段，此為陽虛痰凝，蘊久化熱；痰濕夾郁熱，下注四肢，則四肢皮膚發(fā)紅腫脹，關(guān)節(jié)重滯疼痛，形成紅斑結(jié)節(jié)；而若加之本身氣血不足，無法祛邪外出，則膿成潰后，膿出不暢，余毒不盡，出現(xiàn)腐肉不去，新肉不生，久則成瘺，此為瘺管階段。腫塊消退，瘺管閉合，創(chuàng)面愈合此為消退階段。另一方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾指出“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，故乳房疾病與肝、胃二經(jīng)關(guān)系密切，若情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃，運化水谷失職，則痰濕內(nèi)生，致乳絡(luò)不通，加重乳房腫塊積聚。綜上，本病屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，日久見寒熱錯雜之證。故治療應(yīng)溫陽通絡(luò)、化痰散結(jié)為本，將“溫通”之法貫穿始終。同樣卞衛(wèi)和教授也認(rèn)為陽虛貫穿整個病程的全過程[3-4]，認(rèn)為該病多為陽虛，在陽虛基礎(chǔ)上，局部成膿是熱毒熾盛的表現(xiàn)。腫塊期以陽虛形成寒痰凝結(jié)，成膿后寒邪化熱，熱盛則成膿化腐，認(rèn)為溫陽法是治療本病主要治法。

男性漿細(xì)胞性乳腺炎經(jīng)抗感染治療后雖有所緩解，但易復(fù)發(fā)，最后破潰，形成慢性瘺管，類似女性患者臨床表現(xiàn)。另外男性患者好發(fā)于40歲左右[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白……”男性若達(dá)到40歲，則腎陽氣開始衰敗。故采用溫陽法治療男性漿細(xì)胞性乳腺炎可改善體質(zhì)，增強陽氣，促寒痰濕消退。男性乳房疾病與肝、腎經(jīng)關(guān)系最為密切，故還需配合通絡(luò)法達(dá)到理氣通絡(luò)之功?；谝陨现委熢瓌t，薛教授以溫陽通絡(luò)法治療本病，自創(chuàng)了陽和通絡(luò)飲。

2.2 中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合，配合階段療法 薛曉紅教授對該病主張采用中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療方法。內(nèi)治法是以陽和通絡(luò)飲溫陽通絡(luò)為主。陽和通絡(luò)飲是在陽和湯的基礎(chǔ)上配伍理氣通絡(luò)之品和臨床經(jīng)驗用藥。再辨病論治同時還需要結(jié)合疾病的不同階段，分階段論治，再配合外治法。若為腫塊階段，予以陽和通絡(luò)飲配伍皂角刺、桔梗、白芷消腫排膿，托毒外出，助腫塊化膿，同時若腫塊表皮紅腫則配合金黃膏外敷，清熱消腫；若蘊而化熱成膿階段，陽和通絡(luò)飲配伍茵陳、焦山梔、制大黃、蒲公英等清熱之品；若日久創(chuàng)面難愈，形成瘺道階段，陽和通絡(luò)飲配伍黃芪、當(dāng)歸補氣生血促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時膿腫階段或瘺管階段，還需結(jié)合外治法。若膿腫較深，采用粗針穿刺抽膿。若膿腫位淺，波動明顯或瘺道形成膿液淋漓不盡時，予以微創(chuàng)小切口或無齒鑷搔刮排出膿液及壞死組織。若消退階段，以陽和通絡(luò)飲鞏固療效，增強陽氣，改善體質(zhì)。

薛曉紅教授運用中醫(yī)藥治療男性漿細(xì)胞性乳腺炎，具有療程短、療效佳、避免了手術(shù)，保護(hù)了乳房形態(tài)等優(yōu)勢，本案為個案報道，未來需要更多病例驗證，以及更深入的臨床研究，探究其機(jī)理。