張國琴，李麗芳，車 星，李才營（泰州市人民醫(yī)院，江蘇225300）

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張、下肢慢性靜脈功能不全的常見并發(fā)癥，常經(jīng)久不愈并反復(fù)發(fā)作，不僅給患者帶來很大的心理負擔(dān)，伴隨的疼痛、傷口不愈等也嚴重影響了患者的日常生活[1-3]。傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍時間長，愈合慢，甚至遷延不愈，且復(fù)發(fā)率高。腔內(nèi)激光聯(lián)合腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS）[4]是目前針對下肢靜脈性潰瘍較新的微創(chuàng)療法，具有操作方便、安全、有效、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。本院采用腔內(nèi)激光聯(lián)合SEPS治療慢性下肢靜脈性潰瘍35例（42條肢體），配合圍手術(shù)期精心護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月本院收治的慢性下肢靜脈性潰瘍患者35例（42條肢體）作為研究對象，其中男19例，女16例；年齡35～67歲；病程3～35年；單下肢28例，雙下肢7例。按CEAP[C（臨床表現(xiàn)）、E（病因?qū)W因素）、A（病變的解剖定位）、P（病理生理改變）][5]分級均大于C4級，其中C5級（皮膚改變和潰瘍性瘢痕）20條肢體，C6級（活動性潰瘍）22條肢體；潰瘍均位于小腿中下段，大小為（2 cm×2 cm）～（4 cm×8 cm）；既往采用外敷、內(nèi)服藥物等保守治療效果欠佳。所有患者均進行下肢靜脈血管B超及造影檢查，證實為原發(fā)性靜脈曲張伴潰瘍處交通支靜脈瓣膜功能不全，排除繼發(fā)性下肢靜脈曲張。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取屈膝仰臥位，患肢消毒鋪單，于脛骨粗隆下3.5 cm、內(nèi)側(cè)2～3 cm處取切口，用卵圓鉗鈍性分離遠端筋膜，建立空間，置入穿刺器及腔鏡，給予二氧化碳充氣，整個手術(shù)過程中維持二氧化碳壓力為12～15 mm Hg[6-7]（1 mm Hg=0.133 kPa），凝閉、離斷交通支靜脈。完畢，撤出器械，驅(qū)走二氧化碳，結(jié)束SEPS。在腹股溝股動脈內(nèi)側(cè)約2.5 cm做2～3 cm切口，逐層切開，解剖分離出大隱靜脈，距匯入股靜脈0.5 cm處雙重結(jié)扎、離斷大隱靜脈主干。將內(nèi)踝前方的大隱靜脈解剖離斷，遠端結(jié)扎，用剝離器剝離抽取大隱靜脈主干[6]。脛前曲張靜脈腔內(nèi)激光閉合，小腿曲張靜脈取小切口抽剝，縫合手術(shù)創(chuàng)口，給予0.5%聚維酮碘再次消毒潰瘍面及周邊皮膚，去除潰瘍表面痂皮，清除潰瘍面壞死組織及陳舊性肉芽，表面予凡士林（礦脂）紗布及聚維酮碘紗布覆蓋。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術(shù)前護理 （1）心理護理：腔內(nèi)激光聯(lián)合SEPS治療下肢靜脈曲張潰瘍是一種新技術(shù)。患者由于疾病長期困擾，既往多種治療方法療效不佳，往往對新療法抱有期望，但又擔(dān)心效果不佳。護士應(yīng)與患者及家屬加強溝通，進一步減少患者疑惑，消除其顧慮，接受手術(shù)治療。（2）患肢護理：患者應(yīng)多臥床休息，且抬高患肢，高度以高于心臟水平20～30 cm為宜，同時，在床上進行踝泵運動，促進靜脈血、淋巴回流，減輕下肢腫脹。指導(dǎo)有皮膚瘙癢、色素沉著者避免用手抓撓，每天用喜遼妥（多磺酸黏多糖乳膏）涂擦3次。皮膚破潰者每天2次用1∶5 000高錳酸鉀溶液浸泡患處15～20 min，創(chuàng)面周圍皮膚使用本院自產(chǎn)E膚霜涂擦保護。術(shù)前1 d清潔皮膚，用記號筆將曲張靜脈做好標識，以提高穿刺成功率。

1.2.2.2 術(shù)后護理 （1）體位與飲食護理：患者術(shù)后應(yīng)取頭低腳高位，保持患肢高于心臟水平20～30 cm，膝下避免墊枕以免壓迫腘靜脈，影響血液回流。禁食6 h，指導(dǎo)患者逐漸由流質(zhì)恢復(fù)至正常飲食，保持大便通暢，戒煙、限酒。（2）早期活動：術(shù)后患肢恢復(fù)知覺后即可指導(dǎo)患者進行踝泵運動，術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，但僅限于上廁所、刷牙、洗臉、吃飯等。第1次下床時需注意預(yù)防體位性低血壓引起的跌倒。

1.2.2.3 病情觀察 （1）沙袋壓迫：術(shù)后腹股溝穿刺點用沙袋壓迫6 h。觀察患肢包扎敷料有無滲出，患足腫脹是否明顯、足背動脈搏動是否良好等。若出現(xiàn)患肢疼痛加劇、患足腫脹明顯、足背動脈捫及不明顯時應(yīng)及時松解繃帶，重新包扎[8-9]。患肢彈性繃帶加壓包扎7～10 d。（2）密切觀察生命體征變化：使用床旁心電監(jiān)護儀，每30分鐘測量記錄1次，平穩(wěn)后改為每2小時測量記錄1次，直至第2天術(shù)晨。患者脈搏應(yīng)保持大于或等于60次/分。給予氧氣吸入，血氧飽和度應(yīng)大于或等于95%以上，如有異常，及時向醫(yī)生匯報并進行處理。（3）關(guān)注患者疼痛的主訴：術(shù)后患肢由于加壓包扎會出現(xiàn)脹痛不適，應(yīng)用“長海痛尺”評估疼痛程度及伴隨癥狀，必要時給予鎮(zhèn)痛處理或適當(dāng)松解加壓繃帶。

1.2.2.4 并發(fā)癥觀察及護理 （1）切口感染和淋巴瘺：腹股溝區(qū)淋巴結(jié)較多，手術(shù)損傷區(qū)域淋巴管及淋巴結(jié)或術(shù)中結(jié)扎線松弛均可能造成術(shù)后淋巴瘺。一旦發(fā)生，應(yīng)及時更換潮濕敷料，保持局部清潔、干燥，加壓包扎后多數(shù)患者能自愈。（2）皮膚感覺異常：激光治療中由于熱量傳導(dǎo)可能損傷與靜脈伴行的神經(jīng)分支，表現(xiàn)為小腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木及感覺障礙，一般6個月后均能自行緩解[10-11]。（3）深靜脈血栓、肺栓塞：患者由于術(shù)后以臥床休息為主，活動減少。加之患肢用棉墊、彈力繃帶加壓包扎等各種因素均可導(dǎo)致下肢血流減慢、血液淤滯，從而引發(fā)深靜脈血栓形成，甚至發(fā)生呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀[10]。

1.2.2.5 健康教育 建議患者出院后避免久站久坐，堅持穿彈力襪（不少于3個月），進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。3個月內(nèi)以休息為主，避免重體力勞動；多進食新鮮蔬菜、水果，避免便秘等各種引起腹壓增高的因素，從而導(dǎo)致下肢靜脈壓增高，影響血液回流[12-13]。

1.2.3 隨訪 術(shù)后由專科護士隨訪5～12個月。

2 結(jié) 果

35例（42條肢體）患者手術(shù)均順利，術(shù)后下肢酸脹、沉重感明顯改善，無一例發(fā)生肺栓塞、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。35例患者中發(fā)生淋巴漏1例，經(jīng)加壓包扎換藥半個月余后自愈；發(fā)生皮膚感覺異常1例，未進行處理，自行恢復(fù)正常。35例患者中潰瘍一期愈合32例，3例患者出院后繼續(xù)使用1∶5 000高錳酸鉀稀釋液浸泡1個月后潰瘍完全愈合。35例患者中無一例發(fā)生靜脈曲張、潰瘍復(fù)發(fā)等。

3 討 論

隨著外科手術(shù)器械的進步及加速康復(fù)外科理念的推廣，下肢靜脈性潰瘍的治療逐漸由傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)過渡。

SEPS的優(yōu)勢在于選擇從正常皮膚切口而不是病變區(qū)域進入深筋膜下，切口遠離潰瘍區(qū)域，降低了切口壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，同時，又能徹底處理潰瘍區(qū)域的交通靜脈，具有潰瘍一期愈合率高且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，35例患者均成功實施了微創(chuàng)手術(shù)，患者耐受性好，手術(shù)安全，提高了患者舒適度及治療依從性。