唐遠(yuǎn)鵬，郭春鈺

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，贛州 341000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的心臟急性缺血綜合征[1]。目前主張ACS患者強(qiáng)化抗血小板治療，然而，抗血小板治療既可以減少缺血事件，也會(huì)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)發(fā)生消化道出血，則與抗血小板治療形成矛盾。本文通過臨床藥師參與的一例急性冠脈綜合征抗血小板治療致消化道出血的病例，對(duì)于初始如何選擇和消化道出血后如何調(diào)整抗血小板藥物。

1 病例資料

患者，男，67歲，體重62kg。因反復(fù)胸悶胸痛半月入院。患者常于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨樣痛，伴氣緊，持續(xù)約10min，休息或含服硝酸甘油后可緩解。入院后心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心電圖提示“ST-T改變”，其余檢查未見異常。診斷為：急性冠脈綜合征，不穩(wěn)定型心絞痛。給予雙聯(lián)抗血小板治療 (阿司匹林腸溶片首次劑量300mg，后100mg qd維持；硫酸氫氯比格雷片首次劑量300mg，后75mg qd維持)，入院第3d患者大便常規(guī)隱血陽性，無嘔血、黑便，遂停用阿司匹林腸溶片，改為西洛他唑膠囊100mg po bid；同時(shí)予注射用奧美拉唑鈉40mg ivgtt qd，臨床藥師建議改為注射用泮托拉唑鈉40mg ivgtt qd，醫(yī)生采納建議。多次復(fù)查大便常規(guī)，第6d開始大便常規(guī)隱血陰性，消化道出血好轉(zhuǎn)。

2 討論

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）是一種嚴(yán)重的并且具有潛在危險(xiǎn)的急性冠脈綜合征(ACS)，極易發(fā)生心肌梗死、心律失常、心功能不全和猝死[1]。根據(jù)《2016冠心病合理用藥指南》，治療原則為：迅速緩解癥狀，避免發(fā)生心肌梗死和死亡，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。UA標(biāo)準(zhǔn)的治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療，抗血小板治療是UA藥物治療的基石[2]，盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義[3]。共識(shí)推薦UA患者立即嚼服阿司匹林300mg，75-100mg/d長期維持，使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(保守治療患者)，然后75mg/d，至少12個(gè)月[3]。與單用司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療9～12個(gè)月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低20%[4]。該患者給予了阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)，符合UA的抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)。

有研究[5，6]表明：高齡及潰瘍病史是患者發(fā)生嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，與服藥時(shí)間、是否服用質(zhì)子泵抑制劑及高血壓病史無關(guān)。患者高齡、既往無消化道潰瘍等導(dǎo)致消化道出血的基礎(chǔ)疾病，治療第3天出現(xiàn)大便隱血，抗血小板藥物致消化道出血相關(guān)性大。高齡是抗血小板藥物消化道損傷的一項(xiàng)高危因素，年齡越大，危險(xiǎn)越大[7]。老年患者胃腸道黏膜腺體萎縮，血流量減少，抗血小板治療時(shí)更易出現(xiàn)消化系統(tǒng)糜爛、潰瘍、出血等[8]。阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案中，阿司匹林可直接損傷胃、腸粘膜，又可減少調(diào)控胃腸道血流和黏膜的物質(zhì)（前列腺素）[9]，使消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍[7]，冠心病一級(jí)預(yù)防單用阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍[10]；氯吡格雷可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，加重已存在的胃腸道黏膜損傷[7]。研究顯示，單用氯吡格雷(75mg/d)與單用阿司匹林(100mg/d)導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.7和2.8[11]。此外幾項(xiàng)研究[12，13]證實(shí)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。綜上，不排除抗血小板藥物是導(dǎo)致患者消化道出血的原因。

對(duì)于發(fā)生消化道損傷時(shí)是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心血管病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)，如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定[7]。2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)建議，對(duì)于ACS患者，應(yīng)盡量避免完全停用抗血小板藥物，接受雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者發(fā)生出血時(shí)，可先停用阿司匹林[14]。臨床藥師認(rèn)為患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大，消化道出血較輕，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，故建議臨床醫(yī)生將阿司匹林改為消化道損傷較小的西洛他唑，臨床醫(yī)生接受建議。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：與阿司匹林相比，西洛他唑?qū)ο烙绊戄^小，同時(shí)不影響凝血酶產(chǎn)生，西洛他唑+氯吡格雷比阿司匹林+氯吡格雷出血事件發(fā)生率更低，藥品不良反應(yīng)更少，胃腸道癥狀更低[15]。多項(xiàng)研究[15－19]顯示，對(duì)于不能耐受阿司匹林的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者西洛他唑替代阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，其有效性和安全性與阿司匹林相當(dāng)。因此，本例患者可將西洛他唑替換為阿司匹林。

調(diào)整治療方案后患者未發(fā)生便血黑便等消化道損傷加重的癥狀，也未發(fā)生胸痛胸悶等心血管事件癥狀。3d后患者復(fù)查大便常規(guī)示：潛血陰性。