劉 堯綜述，袁 虹審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

人工流產(chǎn)是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，主要有藥物流產(chǎn)及手術(shù)流產(chǎn)兩種方法。對孕齡不超過49 d的女性使用米非司酮和米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)的療效已得到充分確定，在某些特定情況下，米非司酮/米索前列醇流產(chǎn)可用于最長達(dá)63 d孕齡的妊娠。藥物流產(chǎn)的缺點(diǎn)是患者需在家排出妊娠組織，在排出妊娠組織前有下腹部疼痛和痛性痙攣，且疼痛持續(xù)時間較長，出血量較大，評估較困難，此外，還有發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉等藥物不良反應(yīng)。如患者最終不能耐受嚴(yán)重疼痛或嘔吐等可能需手術(shù)干預(yù)終止妊娠；藥物流產(chǎn)具有流產(chǎn)不全的風(fēng)險，如患者繼續(xù)妊娠，具有發(fā)生胎兒畸形的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2.0%～8.0%進(jìn)行藥物流產(chǎn)的患者最終需給予吸宮術(shù)以實(shí)現(xiàn)完全的妊娠終止[1-2]。

手術(shù)流產(chǎn)是指醫(yī)生采用手術(shù)工具終止妊娠。在美國，刮宮術(shù)是終止早期妊娠最常用的方法[3]，通常在妊娠第7～13周進(jìn)行。刮宮術(shù)包括手動負(fù)壓吸宮術(shù)、電動負(fù)壓吸宮術(shù)及銳器刮除術(shù)。與銳器刮除術(shù)比較，吸宮術(shù)可減輕疼痛和減少出血，且操作時間更短，對孕齡小于10周的患者可采用電動或手動吸宮術(shù)。一般在負(fù)壓吸宮術(shù)操作結(jié)束時會使用銳器刮除術(shù)來評估宮腔是否有組織殘留，當(dāng)有沙礫樣感覺時，清宮滿意。如在銳器刮除術(shù)后宮腔內(nèi)仍有妊娠物殘留，需再次給予清宮。手術(shù)流產(chǎn)一般無須住院，可在配備有適宜的門診手術(shù)條件的診室中進(jìn)行，也可在獨(dú)立診所安全地進(jìn)行。如患者存在有增加內(nèi)科或手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的內(nèi)科疾?。ㄈ缧呐K病、凝血障礙等），則可能需要住院給予手術(shù)流產(chǎn)。

與藥物流產(chǎn)比較，手術(shù)流產(chǎn)具有孕齡廣、妊娠殘留發(fā)生率低、患者就診次數(shù)少、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，患者傾向于選擇手術(shù)流產(chǎn)。2003年美國進(jìn)行的流產(chǎn)方式及其頻率為吸宮術(shù)或銳性刮除術(shù)占90.9%（銳性刮除術(shù)少于2.0%），宮內(nèi)滴注占0.4%，藥物流產(chǎn)占7.7%，其他占1.0%[4]。絕大多數(shù)發(fā)生于早期妊娠階段，63.0%不超過孕周8周，91.0%不超過孕周13周[5]。目前，我國還少見詳細(xì)的藥物流產(chǎn)及手術(shù)流產(chǎn)數(shù)據(jù)的對比研究，因此，本文中的人工流產(chǎn)主要是指孕早期手術(shù)流產(chǎn)。

1 人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流行病學(xué)

作為避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，人工流產(chǎn)是一個全球性的現(xiàn)象。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年人工流產(chǎn)數(shù)為4 000～6 000萬人次，約占同年妊娠總數(shù)的1/4[6]。而我國相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國每年人工流產(chǎn)多達(dá)1 400萬人次，居世界第一位，其中重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)50.0%[7]，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂?；跀?shù)據(jù)是自愿上報(bào)，又考慮到不安全流產(chǎn)因素的存在，因此，人工流產(chǎn)的數(shù)據(jù)具有不完整性。

對人工流產(chǎn)人群年齡分布的分析結(jié)果顯示，美國青少年流產(chǎn)率為 10.7/1 000，20～＜25 歲和 25～29 歲女性流產(chǎn)率最高，分別為30.0/1000、22.0/1 000，大多數(shù)終止妊娠發(fā)生于未婚女性（84.0%）[5]。我國相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，25歲以下婦女人工流產(chǎn)比例為47.5%，未育婦女比例高達(dá)49.7%，首次妊娠人工流產(chǎn)比例為35.8%，重復(fù)人工流產(chǎn)率為55.9%[6]。

2 人工流產(chǎn)原因

女性進(jìn)行人工流產(chǎn)的原因很多，胚胎發(fā)育不良或胚胎停育及不全流產(chǎn)等醫(yī)療因素、孕婦合并嚴(yán)重或控制不佳的內(nèi)科疾病等，但大部分為缺乏避孕意識未避孕或避孕失敗造成的意外妊娠。2010年，英國有225 600例意外妊娠和155 500例人工流產(chǎn)患者[8]。缺乏避孕意識及避孕相關(guān)知識是重復(fù)流產(chǎn)率高的主要原因，在美國重復(fù)性終止妊娠占全部人工流產(chǎn)的42.0%[5]。我國相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，50.0%以上人工流產(chǎn)婦女曾有流產(chǎn)史，重復(fù)人工流產(chǎn)率為55.9%，≥3次的多次人工流產(chǎn)比例為13.5%[6]。還有資料顯示，45.0%重復(fù)流產(chǎn)間隔為0.5～1.5 年[6]。

3 人工流產(chǎn)并發(fā)癥

人工流產(chǎn)雖然已成為一類簡單、安全而又十分成熟的臨床技術(shù)，但其屬有創(chuàng)性操作，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生出血、子宮穿孔、羊水栓塞、感染等，這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者死亡。據(jù)估計(jì)，發(fā)展中國家每年有500萬女性因人工流產(chǎn)并發(fā)癥而住院治療[9]。發(fā)展中國家15～44歲女性因不安全流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥而接受治療的比例為6.9/1 000，排除流產(chǎn)合法且廣泛可行的國家后該比例為7.4/1 000[9]。

宮腔粘連（IUA）是人工流產(chǎn)常見遠(yuǎn)期后遺癥，發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附，嚴(yán)重危害育齡期女性的生育功能且臨床療效較差，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25.0%～30.0%[10]，已成為經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前，針對重度IUA尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法；宮腔鏡IUA分離術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%[11]，妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[12]。

4 流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）的重要性

PAC服務(wù)項(xiàng)目是通過一對一和集體宣教向接受人工流產(chǎn)術(shù)的女性及其伴侶宣傳避孕知識，知情并落實(shí)有效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)。

PAC包括3個基本成分：流產(chǎn)并發(fā)癥的治療服務(wù)、流產(chǎn)后計(jì)劃生育咨詢服務(wù)、廣泛的生殖健康服務(wù)。2002年國際流產(chǎn)后服務(wù)聯(lián)盟將其拓展為5個核心成分：流產(chǎn)后咨詢服務(wù)、流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)、流產(chǎn)后并發(fā)癥的醫(yī)療服務(wù)、流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)、流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)[13]。其中流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)是最重要的部分。近年來，發(fā)達(dá)國家和一些第三世界國家的經(jīng)驗(yàn)已充分證明，推行PAC是降低人工流產(chǎn)率的有效途徑。流產(chǎn)后服務(wù)已成為國際上生殖健康、計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主流。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，自2001年開始，全球先后有40多個國家和地區(qū)開展了PAC，其中我國于2011年開展PAC，通過有效避孕，人工流產(chǎn)率下降了25.0%～50.0%；墨西哥的有效避孕措施使用率增加了1倍[14]。美國的數(shù)據(jù)表明，接受PAC服務(wù)者流產(chǎn)1年后仍正確使用避孕措施者達(dá)78.0%，再次意外妊娠僅為5.0%，而沒有接受PAC服務(wù)者僅30.0%采取正確避孕措施，再次意外妊娠可達(dá)30.0%[15]。

目前，我國重復(fù)流產(chǎn)率仍高居不下，近年來開展的“無痛人工流產(chǎn)技術(shù)”可能是原因之一，因?yàn)榛颊咝g(shù)前焦慮及恐懼情緒有所減輕，術(shù)中及術(shù)后舒適度較好，再加上患者對人工流產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥認(rèn)識不足，因此，患者易對人工流產(chǎn)及避孕缺乏重視。

國內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)女性在人工流產(chǎn)前、中、后3個階段具有強(qiáng)烈的生理、心理和社會3個方面的健康教育知識的需求，如人工流產(chǎn)對下次妊娠的影響、人工流產(chǎn)后的并發(fā)癥、多次人工流產(chǎn)對身體的危害、人工流產(chǎn)后如何正確避孕等[16]。對此，術(shù)后加強(qiáng)宣教、普及有效避孕方法及對比人工流產(chǎn)的利弊可幫助育齡期婦女選擇合適的避孕方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，流產(chǎn)后首次排卵平均發(fā)生在流產(chǎn)后（20.6±5.1）d[17]；排卵恢復(fù)迅速且不可預(yù)測。建議流產(chǎn)后希望避孕的女性在流產(chǎn)的同時即開始避孕。同時，隨訪患者術(shù)后避孕情況可評價、促進(jìn)PAC改進(jìn)工作。

FAúNDES[18]強(qiáng)調(diào)，預(yù)防不安全流產(chǎn)需采用多種方法，如預(yù)防意外妊娠、提高獲得安全流產(chǎn)的途徑、提高流產(chǎn)操作的安全性、提供高質(zhì)量的流產(chǎn)后醫(yī)療保健、提供流產(chǎn)后計(jì)劃生育咨詢和避孕服務(wù)等，這些主要均可通過PAC完成，可見PAC對減少不安全流產(chǎn)具有重大作用。

史紅健等[19]探討了對意外妊娠高校學(xué)生在人工流產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行心理護(hù)理的方法及其對心理狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示，意外妊娠高校學(xué)生在人工流產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期均存在不同程度焦慮和抑郁。史春等[20]探討了人工流產(chǎn)對婦女長期心理健康的影響，結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)作為一種創(chuàng)傷應(yīng)激源對術(shù)后婦女的心理健康具有長期影響。在PAC項(xiàng)目中加入針對性的心理護(hù)理能改善該類人群的心理狀態(tài)。另外，落實(shí)好避孕措施，有利于夫妻雙方工作、子女教育、節(jié)約醫(yī)療資源、身心健康等。

5 結(jié) 語

PAC對控制人工流產(chǎn)總數(shù)，尤其是重復(fù)流產(chǎn)及不安全流產(chǎn)意義重大，術(shù)前告知人工流產(chǎn)患者及伴侶相關(guān)注意事項(xiàng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)可保障患者心理健康；只有充分告知廣大育齡期女性及其伴侶人工流產(chǎn)的相關(guān)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥才能提高人們對人工流產(chǎn)的認(rèn)知及重視；同時，為其提供專業(yè)的術(shù)后避孕咨詢及生殖健康相關(guān)知識才能提高有效避孕率，降低重復(fù)流產(chǎn)率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在一定程度上建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛。

目前，我國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂，人工流產(chǎn)數(shù)高居世界第一位；年輕女性，尤其是未婚婦女人工流產(chǎn)比例高；近年來，因無痛人工流產(chǎn)技術(shù)的開展，重復(fù)流產(chǎn)率仍高居不下；另外，不可忽視的不安全流產(chǎn)使人工流產(chǎn)形勢更加嚴(yán)峻。因此，在國際流產(chǎn)后服務(wù)聯(lián)盟指導(dǎo)下進(jìn)一步完善適合本國家、本地區(qū)，甚至本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PAC服務(wù)內(nèi)容、探索多種PAC模式、建立PAC服務(wù)信息管理系統(tǒng)已勢在必行。