秦宗梅，劉 凱，凌 佳 ，楊曼曼

1宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)

易蓉教授從事臨床工作30余年，一直奮戰(zhàn)在臨床、教學(xué)、科學(xué)研究等一線崗位，臨證時(shí)擅用經(jīng)方治療不孕癥、月經(jīng)病、更年期綜合征、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等。筆者現(xiàn)就易蓉教授應(yīng)用半夏瀉心湯治療閉經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)行口糜驗(yàn)案，輯錄于此，以饗同道。

1 婦科疾病的經(jīng)方特色

1.1 婦科疾病，常用溫經(jīng)散寒養(yǎng)血之品 易教授認(rèn)為，現(xiàn)代女性追求時(shí)尚，衣著單薄，寒邪客體，以致血絡(luò)不暢，并發(fā)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等多種疾病，教授辨治此類病證多選用溫經(jīng)湯加減，此方為四物湯和吳茱萸湯的合方，吳茱萸湯溫經(jīng)散寒，四物湯養(yǎng)血活血，兩方合用可以溫經(jīng)散寒養(yǎng)血。既可溫經(jīng)散寒調(diào)厥陰肝，又可活血補(bǔ)血補(bǔ)少陰腎。臨床常用于治療功能性子宮出血、慢性盆腔炎、不孕癥等諸患。

1.2 重視脈診，辨證用藥 《脈經(jīng)》中系統(tǒng)描述了妊娠脈象、臨產(chǎn)脈象、產(chǎn)后的常脈和變脈以及婦人癥瘕積聚的生死脈象等，王氏提出“懷娠離經(jīng)，其脈浮，設(shè)腹痛引腰脊，為今欲生也”［1］。正所謂“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應(yīng)焉”，婦人脈多虛大無(wú)力?，F(xiàn)于月經(jīng)先期、月經(jīng)量少等病，常用大劑量的黃芪、黨參，取益氣養(yǎng)血之功；崩漏者脈見(jiàn)沉細(xì)澀數(shù)，多為氣滯血瘀型，喜用益母草、熟大黃藥對(duì)，得活血化瘀之妙；另易教授常以脈弦按之減作為使用烏梅丸的主要指征，脈弦者，以弦則為減，乃陽(yáng)弱不能煦，經(jīng)脈失柔而脈弦。此外，他認(rèn)為病患左寸關(guān)弦浮預(yù)示肝風(fēng)；尺小，為精氣差；雙手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，應(yīng)該補(bǔ)陰益精，切不可用過(guò)于溫燥之品。

1.3 遵經(jīng)方，妙用半夏 易教授熟識(shí)《傷寒雜病論》，尤重半夏降逆散結(jié)之功。教授認(rèn)為仲師治病重視調(diào)暢氣機(jī)，半夏配厚樸辛以散結(jié)，苦以降逆(如半夏厚樸湯)。人體的病理產(chǎn)物，如痰濕、水飲的消除，也與半夏滌痰化飲相契合(如小青龍湯、瓜蔞薤白半夏湯等都加入半夏)，臨床上某些女性素體偏弱，易感受寒邪，寒邪凝滯，日積月累，化生瘀血，瘀久化熱，熱邪又可耗傷陰血，陰血不足，易生虛火，故臨床婦科疾病多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證，易教授喜用半夏平調(diào)寒熱，靈活化裁，屢試不爽。

2 典型醫(yī)案

案1 閉經(jīng)

高某，女，27歲，2015年9月23日初診。主訴：閉經(jīng)1年余?，F(xiàn)病史：12歲月經(jīng)初潮，開(kāi)始經(jīng)期正常，自2年前因家人過(guò)世后，情緒開(kāi)始焦躁，月經(jīng)周期延后，平素1～2月一行，每次4天，量較少，無(wú)痛經(jīng)。1年前因淋雨后出現(xiàn)月經(jīng)停閉，口干口苦，納寐可，二便調(diào)。查體：形體偏胖，面色黃暗，多疑多慮，情緒焦躁。舌淡紅苔膩，脈弦細(xì)。2月前檢測(cè)血黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)未見(jiàn)異常。予經(jīng)陰道B超示子宮直腸窩積液23 mm，子宮內(nèi)膜厚約14 mm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；辨證：濕熱阻滯。治法：清熱利濕，活血通經(jīng)。方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連 10 g，太子參 15 g，干姜 6 g，大棗 3枚，茯苓 15 g，竹茹 10 g，梔子 10 g，香附 10 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎分服。服上藥4劑后月經(jīng)即來(lái)潮，電話隨訪訴月經(jīng)量較少，囑其繼續(xù)服用上藥。服藥后復(fù)診訴服藥后月經(jīng)量較前明顯增多，口干緩解，舌淡苔稍膩，脈弦細(xì)，繼以上方去茯苓、竹茹、梔子、香附加菟絲子、熟地黃、山藥、制何首烏，連服3個(gè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)基本規(guī)律。

按：易蓉教授治療此病往往喜用滋養(yǎng)陰血藥，并配合理氣疏肝之品，陰陽(yáng)氣血調(diào)暢，腎藏精，精化血，涵養(yǎng)腎水，則郁火自除。臨床上月經(jīng)后期及閉經(jīng)多從虛論治。但本案中結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及舌脈，主要考慮情緒刺激后，肝失條達(dá)，氣機(jī)逆亂，故見(jiàn)月經(jīng)后期。后冒雨涉水，濕邪入侵而化熱，濕熱內(nèi)侵或過(guò)食辛辣刺激之品，脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，影響血分，沖任阻滯，日久而見(jiàn)閉經(jīng)。濕熱瘀阻沖任，臟腑氣血無(wú)以為濟(jì)，故單純補(bǔ)益無(wú)法奏效。易教授對(duì)本案患者的治療原則為清濕熱，以調(diào)暢通道，固腎本，以生經(jīng)血，且先以清濕熱為主，濕熱不去，沖任不通，經(jīng)血無(wú)以下，補(bǔ)益無(wú)以到達(dá)病所，故先清濕熱而后補(bǔ)益腎之精氣。一診中以半夏瀉心湯清利下焦?jié)駸?，佐以茯苓、陳皮、梔子以健脾利濕，人參改太子參并用竹茹生津以緩解口干癥狀。隨訪中囑患者月經(jīng)期繼續(xù)服藥有使經(jīng)行順暢之意，亦有使?jié)駸犭S月經(jīng)而去之意。二診時(shí)濕熱已清，沖任調(diào)暢，始以菟絲子［2］、熟地黃［3］、山藥［4］、制首烏［5］之類補(bǔ)益腎之精氣，助內(nèi)膜生長(zhǎng)，為下次重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)打好基礎(chǔ)。女性氣血變化以三月為期，故原方繼服三月，以鞏固療效。

案2 經(jīng)期延長(zhǎng)

劉某，女，32歲，2015年7月12因“月經(jīng)周期推后1年”就診。15歲初潮，初潮后月經(jīng)一直不規(guī)律，月經(jīng)40天至3個(gè)月一行，每次2～3天，量少，色黑，夾小血塊，無(wú)痛經(jīng)，偶伴腰酸。其后又因停經(jīng)3月就診于武漢市某婦科門診部，予以補(bǔ)佳樂(lè)+地屈孕酮調(diào)周期3個(gè)月，期間月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，量中，色暗紅，無(wú)血塊及痛經(jīng)，但停藥后月經(jīng)仍不來(lái)潮。未次月經(jīng)2014年7月26～30日(服用補(bǔ)佳樂(lè)+地屈孕酮片)，量極少，色暗，無(wú)血塊，下腹隱痛。平素喜食肉類及油炸品，無(wú)明顯口干口苦，納寐可，二便調(diào)。B超：內(nèi)膜7 mm，子宮大小30 mm×25 mm×31 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：沖任濕熱證。治法：清熱祛濕，調(diào)暢沖任。方選半夏瀉心湯加減：法半夏 10 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，干姜 6 g，人參10 g，大棗 3 枚，陳皮 15 g，茵陳 10 g，荊芥炭 10 g，三七粉6 g。5劑，1劑/d，水煎服。二甲雙胍緩釋片，0.5 g/次，3次/d，并囑其素食為主，禁食油炸等油膩食物。二診患者月經(jīng)已來(lái)潮，無(wú)下腹部疼痛，舌淡紅苔黃薄膩，脈緩滑，繼服上方去荊芥炭、三七粉，加梔子10 g、茯苓15 g、澤蘭10 g、澤瀉10 g。1劑/d，水煎連服3個(gè)月經(jīng)周期。隨診3個(gè)月，月經(jīng)基本規(guī)律。

按：多囊卵巢綜合征是一種臨床常見(jiàn)的生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征［6］，以月經(jīng)不調(diào)，高雄激素血癥，胰島素抵抗及雙側(cè)卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，中醫(yī)并無(wú)相應(yīng)病名，多參照“閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“崩漏”等。案中患者由于平素飲食失節(jié)，濕熱內(nèi)生，熱迫沖任，濕阻沖任，故見(jiàn)月經(jīng)量少。據(jù)病因病機(jī)一診予以半夏瀉心湯加陳皮、茵陳祛濕熱。二診時(shí)加梔子、茯苓、澤蘭、澤瀉以清下焦之濕熱。治療過(guò)程中加用二甲雙胍可改善胰島素抵抗，增強(qiáng)藥效［7-8］。案3 經(jīng)行口糜

張某，女，33歲，2016年2月首診。主訴：經(jīng)行口舌潰瘍反復(fù)發(fā)作2年，每于經(jīng)前5天開(kāi)始至行經(jīng)期加劇，經(jīng)凈后即愈。經(jīng)用華素片、消炎藥、維生素B2等多種治療無(wú)效。曾用中藥苦寒清熱之劑，癥狀可稍緩解，平素自覺(jué)心煩，易怒，納差，口干口臭無(wú)口苦，夜寐多夢(mèng)，以噩夢(mèng)為主，大便秘結(jié)，小便正常?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，26～28天一行，每次4～6天，經(jīng)期量、色、質(zhì)均正常。查體：面色兩顴微紅，語(yǔ)速急切，情緒焦慮。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：胃中積熱證。治法：清胃瀉熱，方選半夏瀉心湯加味：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，人參10 g，大棗3枚，大黃 10 g，熟地黃 10 g，石膏 30 g，磁石 10 g，甘草6 g。5劑，1劑/d，水煎分服。服上藥5劑后復(fù)診，口腔潰瘍較前大為好轉(zhuǎn)，心情舒暢，口干緩解，無(wú)口臭，大便先干后軟，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)，原方去大黃、熟地黃、磁石，加陳皮、白術(shù)、茯苓、石斛以益氣健脾，養(yǎng)陰生津，繼服5劑，三診諸癥皆除，隨訪3個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：《氣厥論》［9］謂：“胞移熱于膀胱，則癃溺血，膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”，而胞宮屬?zèng)_任范疇。其證如病名，指女性在每個(gè)月經(jīng)周期來(lái)臨或經(jīng)行之時(shí)，產(chǎn)生的一系列口腔及鼻周圍水泡、糜爛等癥狀，經(jīng)凈后即好轉(zhuǎn)。古今醫(yī)者多從虛火上炎、胃中積熱等方面探究此病。兩地湯、導(dǎo)赤散、玉女煎等常用方劑從勢(shì)利導(dǎo)，標(biāo)本兼治。易蓉教授認(rèn)為該病熱從胞宮、膀胱而來(lái)，乘熱郁于胃腸而為病本，繼而向上侵滲，聚于口是成口糜，當(dāng)從實(shí)熱施治此病，熱者清之；若為虛火上炎，當(dāng)平補(bǔ)肝腎，肝藏血，腎藏精，精血同化，則虛火無(wú)以化生，口糜自消。并從《靈樞》中找到線索，沖任二脈其循行“會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口”。而陽(yáng)明經(jīng)，與沖脈合于氣街、宗筋，《醫(yī)學(xué)心悟》中也道：“陽(yáng)明經(jīng)病，目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽”，唇者，陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)之地也，郁熱積于胃腸，隨行上犯，故可見(jiàn)口糜，口干之癥。本案辨為胃中積熱證，以經(jīng)行口糜為主要表現(xiàn)。患者素體陽(yáng)熱亢盛，加之平素飲食不慎，過(guò)食辛辣刺激之品，經(jīng)前及經(jīng)期沖任氣血偏盛，夾胃中積熱上逆，熱灼口舌，而成口腔潰瘍之癥。患者服用清熱解毒類藥片劑無(wú)法明顯改善癥狀，多因積熱日久且盛，加之下焦大便秘結(jié)，熱無(wú)出處，故不見(jiàn)良效。易蓉教授巧用半夏瀉心湯，取原方之神，上下同治，既清降上焦胃脘之熱，又和中下腸府之宿便；加大量石膏以加強(qiáng)清熱之效，與黃芩、黃連相輔；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰以益熱耗之氣血；磁石鎮(zhèn)靜安神。二診患者癥狀較前明顯緩解，故守原方，但患者大便已通，寐安，故去大黃、熟地黃恐瀉下太過(guò)損傷正氣。加陳皮、白術(shù)、茯苓以健脾益氣防止邪氣再犯，加石斛以養(yǎng)陰生津改善口干癥狀，標(biāo)本兼治，邪正兼顧。

3 小結(jié)

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，據(jù)后代注解此方可和中降逆，消痞散結(jié)。其雖為調(diào)和脾胃的有效方劑［10］，李時(shí)珍亦云此能“瀉脾胃之濕熱”［11］，究其治病總則，無(wú)外乎“調(diào)和肝脾，平調(diào)寒熱”八字。易教授認(rèn)為：女子以肝為先天，肝主藏血，女子喜憂愁思慮，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣郁血滯，致經(jīng)行停滯，實(shí)為痞結(jié)聚于胞宮，正對(duì)此方主治。易教授認(rèn)為半夏瀉心湯不僅可以治療中焦?jié)駸?，脾胃升降失司之證，凡具半夏體質(zhì)而有濕熱者均可以半夏瀉心湯一試。所謂半夏體質(zhì)者［12］其外特征：營(yíng)養(yǎng)狀況較好，肥胖者居多；目睛大而有光，眼神飄忽，膚色滋潤(rùn)或油膩，或黃暗，或有浮腫貌；脈象大多正常，或滑利；舌像多數(shù)正常，或舌苔偏厚，或干膩，或滑苔黏膩。半夏體質(zhì)者［13］易精神緊張，好疑多慮，易驚恐，易眩暈、心悸，易惡心嘔吐，易失眠多夢(mèng)，易肢體麻木疼痛等。半夏瀉心湯中干姜、半夏辛溫開(kāi)結(jié)以解濕之郁；黃連、黃芩苦寒降瀉除熱；人參、甘草、大棗甘溫益氣補(bǔ)虛。諸藥寒熱并用，苦降辛開(kāi)，有補(bǔ)氣和中之功。有人應(yīng)用本方時(shí)，常常不使用干姜，認(rèn)為其與病性之熱相反，且制黃芩、黃連之寒，亦不用人參、甘草、大棗，認(rèn)為半夏者無(wú)虛，殊不知中醫(yī)方劑組合的奧妙之一便是寒涼藥與溫?zé)崴幭嗪?，是謂“相反相成”。此外“脾為生痰之源”，脾失運(yùn)化，濕則內(nèi)生，故以人參、甘草、大棗配合以助正氣根本。

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