張 穎，肖 峰，李 琳，陳 利，陳尚學(xué)，蔣仁蓮，陳俊如，張江偉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶402160）

關(guān)于骨科相關(guān)的研究，我國(guó)近十年雖然科研產(chǎn)出的數(shù)量和質(zhì)量有較大提升，但與世界骨科研究頂尖國(guó)家如美國(guó)、英國(guó)、日本、德國(guó)相比仍處于劣勢(shì)[1]。為提高我國(guó)骨科患者的治愈率，縮短患者康復(fù)所需時(shí)間，減輕患者痛苦，本科在護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)的背景下，以本科新入科護(hù)士為對(duì)象，探討骨科亞專(zhuān)業(yè)組聯(lián)合培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士的帶教模式，從理論教學(xué)、規(guī)范實(shí)踐操作、倫理認(rèn)知培養(yǎng)等方面完善制度和規(guī)范流程，從而順應(yīng)醫(yī)療護(hù)理全球化發(fā)展，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。

1 骨科亞專(zhuān)業(yè)護(hù)理現(xiàn)狀

1.1 護(hù)理層次與結(jié)構(gòu) 本院骨科分為脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷3個(gè)亞專(zhuān)業(yè)。在科護(hù)士共38人，其中3～＜6年資13人，6～10年資12人，＞10年資13人。其中初級(jí)士13人，初級(jí)師16人，主管護(hù)師8人，副主任護(hù)師1人，取得專(zhuān)科護(hù)士證6人。科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)普遍年輕化，經(jīng)驗(yàn)不足，帶教師資有限，人員梯度不均勻。這對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)提出了要求，通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，能夠使年輕護(hù)士盡快成熟起來(lái)，推動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體提升。

1.2 護(hù)理工作流程 本科推行整體責(zé)任制護(hù)理流程，以主管責(zé)任護(hù)士為主要執(zhí)行力，輔以規(guī)培護(hù)士協(xié)助。責(zé)任護(hù)士按整體護(hù)理流程完成包含評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)步驟的護(hù)理程序，規(guī)培護(hù)士承擔(dān)護(hù)理查體，需求排序，計(jì)劃書(shū)寫(xiě)，同時(shí)在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理操作，學(xué)習(xí)如何評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

1.3 患者情況與規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn) 本科患者病情輕重比例波動(dòng)大，這就進(jìn)一步加大了培訓(xùn)護(hù)士的安排難度，患者的病情是護(hù)理工作的側(cè)重點(diǎn)，而護(hù)理程序的靈活運(yùn)用又是整個(gè)護(hù)理工作的關(guān)鍵。規(guī)范化培訓(xùn)要求對(duì)新護(hù)士進(jìn)行基本理論知識(shí)培訓(xùn)、常見(jiàn)臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)理論與實(shí)踐能力培訓(xùn)，要求通過(guò)此項(xiàng)培訓(xùn)后的護(hù)士能更好地運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊叻?wù)。如何使新護(hù)士接受到最全面的培訓(xùn)及合理地分配護(hù)理技能時(shí)間，這些都是需要探討并解決的問(wèn)題。

2 調(diào)整模式的進(jìn)程

2.1 實(shí)施培訓(xùn)的教師與參加培訓(xùn)的新護(hù)士的對(duì)應(yīng)關(guān)系探討 鑒于本科新護(hù)士數(shù)量與任職培訓(xùn)教師數(shù)量比例不適的現(xiàn)狀，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)職業(yè)教師模式培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)職業(yè)教師模式是國(guó)外近年解決指導(dǎo)臨床護(hù)理學(xué)生實(shí)踐所出現(xiàn)地問(wèn)題的方法，是一種基于以合作指導(dǎo)為前提，促進(jìn)學(xué)生、職業(yè)教師共同學(xué)習(xí)、工作的創(chuàng)新型模式。使用該模式有利于增強(qiáng)被指導(dǎo)者相互輔導(dǎo)的能力，同時(shí)促進(jìn)其人文、專(zhuān)業(yè)的提升[2]。使用團(tuán)隊(duì)職業(yè)教師模式，1位培訓(xùn)教師（5年資以上護(hù)師或主管護(hù)師）對(duì)應(yīng)3～5名新入科護(hù)士，鼓勵(lì)新護(hù)士的相互輔導(dǎo)，對(duì)臨床亞專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行解決、推進(jìn)，被培訓(xùn)者各取所長(zhǎng)，培訓(xùn)者把關(guān)，從而在有限的護(hù)理師資條件下著力于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)功能的效力，解決培訓(xùn)師生數(shù)量比例矛盾[3]。

2.2 培訓(xùn)模式改進(jìn)

2.2.1 護(hù)理程序觀念的樹(shù)立和應(yīng)用培訓(xùn) 護(hù)理程序是將護(hù)理理論運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中重要的工具，它是解決健康照護(hù)需求、疾病護(hù)理及提供個(gè)案護(hù)理所出現(xiàn)問(wèn)題的系統(tǒng)性方法[4-6]。護(hù)理程序觀念的樹(shù)立和應(yīng)用是新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的必須要?jiǎng)?wù)，許多新護(hù)士在面對(duì)護(hù)理程序的應(yīng)用時(shí)往往遇到患者不能有效地提出主訴。同時(shí)新護(hù)士對(duì)護(hù)理診斷的確定性缺乏認(rèn)知[7]。故本科培訓(xùn)結(jié)合解剖生理學(xué)基礎(chǔ)講授及馬斯洛層次需要論，輔以骨科亞專(zhuān)業(yè)護(hù)理相關(guān)理論開(kāi)展統(tǒng)一授課（每周2次，時(shí)長(zhǎng) 1 h）。

2.2.2 專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)方面

2.2.2.1 護(hù)理理論知識(shí)培訓(xùn) 專(zhuān)業(yè)理論護(hù)理知識(shí)對(duì)專(zhuān)科護(hù)理具有重要意義，然而患者的個(gè)體差異及專(zhuān)業(yè)的特殊性都會(huì)給培訓(xùn)增加相應(yīng)的難度。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)對(duì)增加教育培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)有特殊的作用，培訓(xùn)者可以通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)提高持續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力并持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法[8]。本科培訓(xùn)根據(jù)專(zhuān)業(yè)需求及國(guó)外研究成果[9]，制訂相應(yīng)措施，以保證專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)的持續(xù)性和有效性，具體措施如下：（1）以臨床真實(shí)案例為中心問(wèn)題；（2）發(fā)現(xiàn)被培訓(xùn)者需要掌握和未能了解的內(nèi)容；（3）由被培訓(xùn)者以自己的方式描述問(wèn)題；（4）以5～7人為一個(gè)小組單位；（5）在小組單位內(nèi)，由培訓(xùn)者先引導(dǎo)，成員依次描述，最后討論，理論講授，選擇最佳的學(xué)習(xí)路徑和具體細(xì)節(jié)。

2.2.2.2 專(zhuān)科技能培訓(xùn) 盡管各地區(qū)護(hù)理學(xué)院教育各有差異，但就學(xué)生而言，在學(xué)校的學(xué)習(xí)和進(jìn)入臨床的培訓(xùn)學(xué)習(xí)反差更大[10]。對(duì)于專(zhuān)科實(shí)踐性技能培訓(xùn)，護(hù)士實(shí)踐的自主性往往與接受培訓(xùn)質(zhì)量的高低成正比[11]，所以提高實(shí)踐技能質(zhì)量刻不容緩。在培訓(xùn)中，本科將以往前期臨床“手把手”教授為主，后期“放手不放眼”為輔的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴把C”為前提，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技能的實(shí)踐化護(hù)理培訓(xùn)。參閱操作規(guī)范流程為研究與實(shí)踐聯(lián)系的紐帶，運(yùn)用規(guī)范流程能及時(shí)、有效地將規(guī)范融入到實(shí)踐中，提高效率[12-13]。對(duì)于循證過(guò)程采取網(wǎng)絡(luò)方式獲取資訊，鼓勵(lì)被培訓(xùn)者積極運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源獲取證據(jù)。這樣的培訓(xùn)方法對(duì)培訓(xùn)者具有提高其運(yùn)用技術(shù)工具指導(dǎo)帶教的作用，同時(shí)也能幫助被培訓(xùn)者解決各種臨床實(shí)踐難題[14]。

2.2.3 護(hù)理倫理學(xué)的培訓(xùn) 護(hù)理是一門(mén)與人類(lèi)生活緊密相關(guān)的學(xué)科。護(hù)士培訓(xùn)的規(guī)范化也應(yīng)注重護(hù)理倫理。有研究表明高學(xué)歷或參加繼續(xù)教育的臨床護(hù)士，其護(hù)理倫理常識(shí)比一般護(hù)士豐富[15]。本科因護(hù)士學(xué)歷的較大差異制定了倫理學(xué)相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)操守、職業(yè)道德，使之有信念、決心、毅力，堅(jiān)守并順利完成護(hù)理規(guī)范任務(wù)。

3 骨科亞專(zhuān)業(yè)模式的推廣及應(yīng)用

3.1 模式的組成和關(guān)鍵部分 本文著力于探討全國(guó)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)背景下骨科亞專(zhuān)業(yè)組聯(lián)合培訓(xùn)模式。其目的是提高專(zhuān)科護(hù)理水平，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。運(yùn)用問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法、團(tuán)隊(duì)職業(yè)教師模式、循證護(hù)理，探索并解決專(zhuān)業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的問(wèn)題，其中理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)及倫理培訓(xùn)是此次探討的重點(diǎn)?；诜椒ǖ耐茝V、模式的借鑒及證據(jù)的探索和查閱等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本科提出了教學(xué)-培訓(xùn)-評(píng)價(jià)-檢驗(yàn)的骨科亞專(zhuān)業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式。從骨科各亞專(zhuān)業(yè)組出發(fā)，將臨床培訓(xùn)問(wèn)題綜合分析，以利于全院及全專(zhuān)業(yè)推廣。

3.2 模式進(jìn)程的阻礙與經(jīng)驗(yàn) 由于此模式為自創(chuàng)型模式體系，沒(méi)有藍(lán)本科研參照。本科在制定具體流程及細(xì)節(jié)實(shí)施中遵循護(hù)理程序步驟進(jìn)行。在評(píng)估與評(píng)價(jià)之間及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)行修正，以促進(jìn)模式順利推行。又由于新護(hù)士來(lái)源存在地域、層次、個(gè)體素質(zhì)的差別，給模式化培訓(xùn)增加了阻礙，本科自2016年開(kāi)展培訓(xùn)以來(lái)，培訓(xùn)新護(hù)士24人，大專(zhuān)12人，本科12人。通過(guò)本科自制問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有82.2%的培訓(xùn)護(hù)士表示對(duì)模式培訓(xùn)能適應(yīng)，培訓(xùn)后專(zhuān)科護(hù)理技能與理論水平有明顯提高，10.5%的培訓(xùn)護(hù)士表示無(wú)法適應(yīng)，7.3%的培訓(xùn)護(hù)士無(wú)特殊感覺(jué)。這為本科進(jìn)一步完善亞專(zhuān)業(yè)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)模式改進(jìn)提供了數(shù)據(jù)，今后將針對(duì)這些問(wèn)題一一完善。

4 小 結(jié)

通過(guò)骨科亞專(zhuān)業(yè)組聯(lián)合培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士模式的探討，引入了許多新理論以促進(jìn)新護(hù)士臨床工作能力的提升。新的理論、創(chuàng)新和發(fā)現(xiàn)，能增強(qiáng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)在公共衛(wèi)生、患者安全、資源節(jié)省方面的積極影響。對(duì)此模式的探討一方面有利于了解護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展，增加其成員的自信，充實(shí)其專(zhuān)科認(rèn)知；另一方面，通過(guò)開(kāi)展科研提高護(hù)理專(zhuān)業(yè)解決健康問(wèn)題的能力[16]。

[1]ZOU Y，LI Q，XU W.Scientific research output in orthopaedics from China and other top-ranking countries：a 10-year survey of the literature[J].BMJ Open，2016，6（9）：e011605.

[2]FERGUSON LM.Preceptors'needs for faculty support[J].J Nurs Staff Dev，1996，12（2）：73-80.

[3]Cooper BA，Lemonde M.Team preceptorship model：a solution for students′clinical experience[J].ISRN Nurs，2011：530357.

[4]LEE TT.Nursing diagnoses：factors affecting their use in charting standardized care plans[J].J Clin Nurs，2005，14（5）：640-647.

[5]Birol L.Nursing process[M].Izmir：Etki Printing Publishing ltd sti，2009：113-119.

[6]TASDEMIR G，KIZIL KM.Evaluation of NANDA nursing diagnoses of healthcare college final year students during the clinical application of the mental health and disease nursing course[J].Int J Hum Sci，2013，10（1）：246-257.

[7]TASKIN YF，SABANCIOGULLARI S，ALDEMIR K.The opinions of nursing students regarding the nursing process and their levels of proficiency in Turkey[J].J Caring Sci，2015，4（4）：265-275.

[8]IVICEK K，DE CASTRO AB，SALAZAR MK，et al.Using problembased learning for occupational and environmental health nursing education：pesticide exposures among migrant agricultural workers[J].AAOHN，2011，59（3）：127-133.

[9]HOMER L.Perspective from a student problem-based learning facilitator[J].Clin Teach，2014，11（4）：319-320.

[10]BJ?RK IT，BERNTSEN K，BRYNILDSEN G，et al.Nursing students'perceptions of their clinical learning environment in placements outside traditional hospital settings[J].J Clin Nurs，2014，23（19/20）：2958-2967.

[11]EAST LA，ARUDO J，LOEFLER M，et al.Exploring the potential for advanced nursing practice role development in Kenya：a qualitative study[J].BMC Nurs，2014，13（1）：33.

[12]GROLR，GRIMSHAW J.From best evidence to best practice：effective implementation of change in patients'care[J].Lancet，2003，362（9391）：1225-1230.

[13]PLOEG J，DAVIES B，EDWARDS N，et al.Factors influencing best-practice guideline implementation：lessons learned from administrators，nursing staff，and project leaders[J].Worldviews Evid Based Nurs，2007，4（4）：210-219.

[14]MOSTYN A，JENKINSON CM，MCCORMICK D，et al.An exploration of student experiences of using biology podcasts in nursing training[J].BMC Med Educ，2013，13：12.

[15]OSINGADA CP，NALWADDA G，NGABIRANO T，et al.Nurses′knowledge in ethics and their perceptions regarding continuing ethics education：a cross-sectional survey among nurses at three referral hospitals in Uganda[J].BMC Res Notes，2015，8：319.

[16]CALZONE KA，JENKINS J，CULP S，et al.Introducing a new competency into nursing practice[J].J Nurs Regul，2014，5（1）：40-47.