鄭 波， 李兆南， 袁 罡， 徐燕能， 胡 偉， 張向瓊， 馬小燕， 斯光晏

隨著介入診療技術(shù)發(fā)展，動(dòng)脈穿刺增多，穿刺并發(fā)癥隨之增加。股動(dòng)脈入路具有血管粗大利于置入較大鞘管，可反復(fù)穿刺、壓迫等優(yōu)點(diǎn)，但穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥有出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，且股神經(jīng)與股動(dòng)脈伴行，穿刺、壓迫止血等操作可能直接或間接導(dǎo)致股神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約為0.2%［1］。神經(jīng)功能損傷恢復(fù)慢，預(yù)后不良者可能導(dǎo)致殘疾，臨床上應(yīng)予重視。本研究回顧2012年1月至2016年12月股動(dòng)脈穿刺4 673例，其中6例確診為股神經(jīng)損傷，旨在探討股神經(jīng)損傷的原因及對(duì)策，以期提高臨床診治水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組6例股動(dòng)脈穿刺并發(fā)股神經(jīng)損傷患者中男2例，女4例；年齡27～63，平均39.2歲；2例直接穿刺損傷，1例穿刺點(diǎn)血腫壓迫繼發(fā)損傷，3例止血帶壓迫損傷。所有患者均為股動(dòng)脈穿刺數(shù)小時(shí)或數(shù)日后自覺(jué)患肢疼痛、麻木、無(wú)力，患側(cè)大腿前側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)隨病程延長(zhǎng)感覺(jué)障礙、緊束感，膝腱反射減弱或消失，膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮；行走時(shí)抬腿困難，小腿不能伸直，部分患者需扶拐行走或跛行，行走時(shí)有踩棉花感等。電生理檢查多提示患側(cè)股神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降，波間期延長(zhǎng)；股神經(jīng)支配肌肉肌電圖檢查為失神經(jīng)電位。股四頭肌肌力為3～4級(jí)。

1.2 治療方法與療效評(píng)價(jià)

股神經(jīng)損傷主要治療方法：①給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素 B1（10 mg，3 次/d）、甲鈷胺（30 mg，3 次/d）、地巴唑（10 mg，3 次/d）；②特定電磁波（TDP）治療儀遠(yuǎn)紅外線照射血腫體表部位（30 min/次，1～2次/d），促進(jìn)血腫吸收；③調(diào)制中頻電刺激治療神經(jīng)支配區(qū)域，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防失神經(jīng)支配肌肉在神經(jīng)功能恢復(fù)前發(fā)生萎縮；④對(duì)神經(jīng)粘連患者施行神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后予股神經(jīng)阻滯（甲潑尼龍40 mg＋2%利多卡因 5 mL＋甲鈷胺 0.5 mg＋0.9%氯化鈉10 mL混合液3 mL），以助康復(fù)訓(xùn)練早日進(jìn)行。

治療有效標(biāo)準(zhǔn)：股神經(jīng)損傷基本緩解或消失、血腫吸收、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，股四頭肌肌力≥4級(jí)，患肢麻木減輕、緊束感消失，輕度跛行或正常行走。

2 結(jié)果

6例股神經(jīng)損傷患者治療后隨訪1～6個(gè)月，平均3個(gè)月。所有患者股四頭肌肌力由治療前3～4級(jí)恢復(fù)至4～5級(jí)，伸膝功能正常，可正常行走；4例感覺(jué)功能完全恢復(fù)，1例隨訪3個(gè)月后仍有大腿前下2/3及小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，1例壓迫損傷患者肌力恢復(fù)正常，但隨訪4個(gè)月后仍存在感覺(jué)障礙。

3 討論

股動(dòng)脈穿刺后股神經(jīng)損傷為醫(yī)源性損傷，系閉合性損傷，鈍性損傷居多，傷口單一，定位明確。提高診療意識(shí)，盡可能早期診斷并采取恰當(dāng)治療方案，是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素［2-3］。本組6例患者多為早期患者，考慮與股動(dòng)脈穿刺后股神經(jīng)損傷發(fā)生率低、術(shù)者意識(shí)不足，加之神經(jīng)纖維損傷有一定自我修復(fù)能力而低估病情有關(guān)，同時(shí)也遵循一定“學(xué)習(xí)曲線”規(guī)律。本組有2例直接穿刺損傷，其中1例中晚期肝癌患者接受過(guò)多次TACE治療，股動(dòng)脈多次穿刺插管局部瘢痕形成，此次TACE經(jīng)多次穿刺方成功，術(shù)時(shí)患者自述有同側(cè)下肢放射性疼痛，未予重視。瘢痕粘連、固定周圍組織為后續(xù)穿刺帶來(lái)一定困難，可增加神經(jīng)損傷概率。另1例女性患者為多針穿刺傷，多針穿刺更易損傷血管，引起并發(fā)癥［4］。

本組6例患者中4例為女性，雖不足以統(tǒng)計(jì)研究，但提示醫(yī)源性股神經(jīng)損傷存在性別差異可能。El-Ghanem等［5］回顧性分析15 894 201例股動(dòng)脈置管穿刺患者，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生股神經(jīng)損傷明顯高于男性（57%對(duì) 39%，P＜0.004），原因不明，可能與女性股動(dòng)脈相對(duì)男性更細(xì)、更短，穿刺更具挑戰(zhàn)性有關(guān)。王金林等［5］研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈管徑較細(xì)患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生率增加。El-Ghanem等［5］也發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)損傷是患者出院時(shí)仍伴有中-重度殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 2.3，95%CI 1.4～3.8，P＜0.001），且部分患者出院后仍需繼續(xù)照看護(hù)理，提示神經(jīng)損傷治療時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，醫(yī)患雙方需予重視。

股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。曹莉明等［6］報(bào)道對(duì)股動(dòng)脈穿刺定位方法進(jìn)行優(yōu)化研究，建議透視下股動(dòng)脈進(jìn)針點(diǎn)位于股骨頭中點(diǎn)至上緣水平，可提高穿刺成功率。Gabriel等［7］分析比較不同股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于髂外動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈可顯著增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本組中血腫壓迫致神經(jīng)功能受損患者穿刺點(diǎn)為股動(dòng)脈常規(guī)入路，術(shù)中證實(shí)進(jìn)針點(diǎn)位于股總動(dòng)脈，但仍出現(xiàn)癥狀，考慮與血腫周圍炎性水腫刺激有關(guān)。股動(dòng)脈與股神經(jīng)伴行，穿刺后出血、局部血腫形成，可能壓迫鄰近股神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損。凝血功能異常、抗凝治療、血友病患者較一般患者更易出血形成血腫，具有更高并發(fā)股神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［5，8-9］。 Mwipatayi等［10］報(bào)道 1 例股動(dòng)脈穿刺后遲發(fā)性髂筋膜間隔綜合征壓迫股神經(jīng)所導(dǎo)致的股神經(jīng)損傷。Gogus等［11］亦報(bào)道全髖置換術(shù)后髂肌出血引起股神經(jīng)麻痹。髂筋膜腔間隔綜合征為腹膜后腔病癥，髂筋膜腔為密閉鞘室，髂肌損傷、出血致筋膜間隔內(nèi)壓力增高易壓迫前內(nèi)側(cè)股神經(jīng)和前外側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)；穿刺點(diǎn)過(guò)高、髂肌內(nèi)出血、血腫形成，可壓迫股神經(jīng)引起運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)受損。有學(xué)者認(rèn)為前壁穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于股總動(dòng)脈，避免穿刺點(diǎn)過(guò)高，口服抗血小板、抗凝藥物患者全身肝素化前行鞘管造影，可降低穿刺后腹膜后血腫風(fēng)險(xiǎn)［12］。對(duì)髂肌內(nèi)血腫形成壓迫股神經(jīng)并引起運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙者早期行筋膜切開(kāi)、血腫清除、減輕股神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)［13］。外科手術(shù)延遲，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至永久喪失［14］。

股動(dòng)脈穿刺后出于動(dòng)脈止血目的，數(shù)小時(shí)內(nèi)往往需采用壓迫器或止血帶等器械持續(xù)壓迫穿刺點(diǎn)，可能導(dǎo)致醫(yī)源性股神經(jīng)損傷。適當(dāng)力度壓迫，力求穿刺點(diǎn)止血又不增加股神經(jīng)受壓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床經(jīng)驗(yàn)積累。本組止血帶損傷股神經(jīng)患者多表現(xiàn)為術(shù)后壓迫止血返回病房平臥位時(shí)自覺(jué)患肢疼痛劇烈難忍，查體動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚顏色、皮溫正常；給予止痛藥后略有好轉(zhuǎn)，止血帶適當(dāng)放松后疼痛減輕，術(shù)后8 h止血帶完全松解后疼痛明顯緩解，但伴有患肢感覺(jué)異常，故考慮與止血帶壓迫不當(dāng)有關(guān)。因此，股動(dòng)脈穿刺術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)，患肢血運(yùn)、感覺(jué)等；對(duì)伴有穿刺側(cè)下肢疼痛患者，在排除止血帶壓迫不當(dāng)之前不應(yīng)濫用止痛藥，以免延誤病情，造成嚴(yán)重后果。

本組6例患者經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、促進(jìn)血腫吸收、電刺激治療、神經(jīng)松解、神經(jīng)阻滯等綜合治療后臨床效果顯著。股動(dòng)脈穿刺所致股神經(jīng)損傷作為少見(jiàn)并發(fā)癥，多不予重視，但早發(fā)現(xiàn)及恰當(dāng)治療，患者神經(jīng)功能恢復(fù)一般良好。本研究患者數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，為回顧性研究，可能存在偏移，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，股神經(jīng)處于腹股溝表淺位置，與股動(dòng)靜脈伴行，周圍軟組織包裹較多，肌肉豐厚，直接或間接創(chuàng)傷如穿刺、穿刺后壓迫止血、周圍血腫等均可能使之受損。股神經(jīng)損傷與術(shù)者操作有一定關(guān)系，對(duì)下肢功能產(chǎn)生巨大影響，患肢功能受損使患者失去部分自理能力，治療時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，患者對(duì)預(yù)后效果擔(dān)心使其易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，心理負(fù)擔(dān)較大等均可能成為醫(yī)患矛盾隱患。因此，醫(yī)源性股神經(jīng)損傷不容忽視，早期診斷及恰當(dāng)治療是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素，患者理解、配合是預(yù)后良好的保障。