周李娜， 潘欣欣， 王艷梅， 朱莉娟， 張悅敏， 蔡曉燕

麻痹性腸梗阻是由于腸動(dòng)力障礙，內(nèi)容物無(wú)法排出的一種腸梗阻［1］。多繼發(fā)于腹腔嚴(yán)重感染，大手術(shù)后，尤其是年老體弱人群，極易出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腹部手術(shù)切口哆開(kāi)等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。麻痹性腸梗阻病情復(fù)雜多變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前治療一般采用綜合性非手術(shù)措施，治療原則以改善和恢復(fù)腸道動(dòng)力、緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥，并糾正營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡等為主［3］。目前臨床應(yīng)用的經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管，可以有效吸引患者梗阻近端的梗阻物［4］，但其應(yīng)用范圍有限，僅對(duì)梗阻近端的減壓效果較好［5］，對(duì)小腸深部的減壓引流效果有限，而經(jīng)肛型腸梗導(dǎo)管可以有效彌補(bǔ)該缺陷［6］。本研究采用兩種導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用驗(yàn)證其解除梗阻效果，觀察患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況。我院對(duì)10例術(shù)后麻痹性腸梗阻患者行聯(lián)合經(jīng)鼻-經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療，治療過(guò)程中置管良好，送管順利，導(dǎo)管引流通暢，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2012年5月—2016年5月在我院收治術(shù)后麻痹性腸梗阻患者10例。均是明確診斷，排除絞窄性腸梗阻及有內(nèi)鏡檢查禁忌證者。其中男6例，女4例，年齡55～88歲，平均71.5歲；大腸癌術(shù)后麻痹梗阻7例，胃癌切除術(shù)后3例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、停止排氣排便。腹部檢查有不同程度腹壁腸型和腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失，X線檢查有大小不等的液氣平面。

1.2 置管方法

采用大連庫(kù)利公司生產(chǎn)的CLINY經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管和經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置管，所有患者均由醫(yī)師在X線或內(nèi)鏡下邊確認(rèn)邊進(jìn)行。

1.3 結(jié)果

本組10例患者應(yīng)用聯(lián)合經(jīng)鼻-經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療并經(jīng)過(guò)細(xì)心專業(yè)護(hù)理，所有患者麻痹性腸梗阻癥狀均有不同程度緩解，梗阻解除時(shí)間為5～12 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其中8例癥狀完全消失，1周左右拔除導(dǎo)管；2例癥狀改善轉(zhuǎn)保守治療。對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，出院1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，其中半年后復(fù)發(fā)1例，再次進(jìn)行腸梗阻導(dǎo)管置入治療后緩解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

兩種導(dǎo)管同時(shí)置入后對(duì)所有患者都有不同程度的不適和疼痛感，給患者生理、心理造成雙重影響，本研究中10例患者均感覺(jué)明顯不適，其中咽喉腫痛6例，肛門(mén)處異物感8例。護(hù)士要及時(shí)關(guān)注患者的心理變化，熱情、誠(chéng)懇地給予解釋和相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，讓患者充分了解聯(lián)合經(jīng)鼻-經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療減壓的操作流程及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)重要性，告知患者留置導(dǎo)管的時(shí)間，以減少患者因?qū)膊〉膰?yán)重程度和治療意義不了解而產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良情緒。

2.2 一般護(hù)理

本次研究設(shè)有腸梗阻專科護(hù)士，置管后3 d內(nèi)每小時(shí)對(duì)患者巡視，進(jìn)行常規(guī)的生命體征監(jiān)測(cè)。使用復(fù)方醋酸氯己定漱口液漱口及擦拭口唇，有效減少了口腔異味和肺部感染發(fā)生。針對(duì)因置管而導(dǎo)致咽喉不適者，輕者給予0.9%NaCl溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+布地奈德混懸液1 mg進(jìn)行霧化吸入，嚴(yán)重者立即通知醫(yī)師調(diào)整導(dǎo)管固定方向。

2.3 體位護(hù)理

腸梗阻導(dǎo)管置入期間不直接取坐臥位，而應(yīng)采用半坐側(cè)臥位，可以有效避免氣囊壓迫、導(dǎo)管扭曲，有利于保持引流通暢。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，健康狀態(tài)良好的患者鼓勵(lì)其在床上進(jìn)行輕微抬臀活動(dòng)，每日4～6次，每次5～10 min，活動(dòng)期間注意保護(hù)導(dǎo)管。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行全面評(píng)估，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管固定導(dǎo)致肛周皮膚破損有1例，采用金霉素眼膏涂敷破損處，7 d后愈合。

2.4 導(dǎo)管護(hù)理

2.4.1 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管 使用3 cm×4 cm的膠布將導(dǎo)管固定于耳廓，鼻孔與耳廓間要留有足夠長(zhǎng)度（10～20 cm）［7］，腸梗阻導(dǎo)管鼻翼處不予固定，以利于腸梗阻導(dǎo)管借助前端的重力隨腸蠕動(dòng)向下滑動(dòng)。第1次置管后用筆在導(dǎo)管上做標(biāo)記，以便及時(shí)觀察導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度和了解導(dǎo)管是否深入或脫出。及時(shí)傾倒引流液并記錄，防止引流液過(guò)多、過(guò)重引起導(dǎo)管脫出。專科護(hù)士每2小時(shí)將導(dǎo)管插入10 cm，以利于腸梗阻導(dǎo)管更快更有效到達(dá)梗阻部位起到減壓效果。盡量使用導(dǎo)管本身附帶的塞子夾閉管道或開(kāi)放導(dǎo)管，禁忌用止血鉗等銳器夾閉管道，以防止管壁斷裂，本研究中發(fā)生過(guò)1例因使用止血鉗導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。

2.4.2 經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管 ①導(dǎo)管固定：對(duì)于經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管固定少有文獻(xiàn)報(bào)道，我科采用紗布繃帶固定法，使用2條長(zhǎng)度適合的紗布繃帶，在導(dǎo)管近肛門(mén)3 cm處打結(jié)，然后分別固定于患者的兩側(cè)大腿根部，松緊以深入1指為宜。這樣不僅保證了導(dǎo)管在體內(nèi)有一定的游離度，并且牢固、舒適?？噹б坏┯黾S便污染或松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，重新固定。護(hù)士仔細(xì)觀察導(dǎo)管外露肛門(mén)處，做好標(biāo)記，防止導(dǎo)管脫出或深入，指導(dǎo)患者及家屬如何保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管在翻身、床上活動(dòng)時(shí)牽拉和移位，盡量采用右側(cè)臥位或斜坡臥位，以減少對(duì)氣囊的壓迫，避免導(dǎo)管扭曲或折疊［8］。②沖洗護(hù)理：患者采用0.9%NaCl溶液間歇沖洗和低負(fù)壓吸引?？紤]患者術(shù)后疼痛，故沖洗液選取37～40℃0.9%NaCl溶液，同時(shí)在沖洗過(guò)程中注意觀察引流液的色、量和性狀，特別要詳細(xì)記錄沖洗液的注入量和引流液的引出量，以患者耐受量及速度為宜。沖洗時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，轉(zhuǎn)動(dòng)腸梗阻導(dǎo)管，留有一定的間隔，讓沖洗液在腸道內(nèi)分布均勻，以保證治療更有效。

2.5 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.5.1 腹部并發(fā)癥護(hù)理 置管過(guò)程中的操作不當(dāng)、經(jīng)導(dǎo)管注入藥物過(guò)量、腸道疾病發(fā)生變化，都可導(dǎo)致腸穿孔、出血、壞死，應(yīng)密切觀察腹部體征［9］。尤其兩種導(dǎo)管聯(lián)合置入時(shí)護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和詢問(wèn)，密切觀察患者的病情變化。每小時(shí)觀察記錄患者腹部癥狀、體征，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，有無(wú)腹痛及進(jìn)行性腹脹，每天測(cè)量腹圍并記錄，聽(tīng)診腸鳴音，配合做好X線等檢查。

2.5.2 代謝性并發(fā)癥護(hù)理 麻痹性腸梗阻患者存在著水、電解質(zhì)、微量元素的異常，酸堿平衡紊亂。護(hù)理上要注意觀察患者尿量、糞便顏色及形狀，測(cè)體重、血漿白蛋白、生化、電解質(zhì)等，及時(shí)觀察營(yíng)養(yǎng)支持效果，放置營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及代謝并發(fā)癥的發(fā)生，所有患者在治療周期內(nèi)均未出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥。

3 討論

術(shù)后麻痹性腸梗阻是多種影響因素導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)功能減退或消失，不能推動(dòng)腸內(nèi)容物通過(guò)，從而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂，伴有腸道梗阻的癥狀及體征，但不存在機(jī)械性阻塞［10］。但由于腸道積氣、積液可引起腸管膨脹、壓力升高，導(dǎo)致腸壁缺血，可能引起腹腔間室綜合征，甚至引起全身多臟器功能衰竭［2］。因此，及時(shí)有效的胃腸減壓尤為重要，不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于糾正術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)不良和水電平衡［11］。但其前提是必須具備充足的置管深度，對(duì)腸內(nèi)梗阻物有效吸引并清除，才能有效解除梗阻狀況［12］。

減輕患者心理不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者治愈信心，對(duì)于提高患者的配合，提高治療效果十分重要［13］，本次研究中針對(duì)患者的不良情緒給予心理護(hù)理，尤其讓患者充分了解聯(lián)合經(jīng)鼻-經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療的意義和留置導(dǎo)管的時(shí)間，有效地增強(qiáng)患者的治療信心，效果良好。其次，術(shù)后體位正確擺放對(duì)于患者病情恢復(fù)，保持導(dǎo)管引流的有效性，預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義，本次研究所有患者均采用半坐側(cè)臥位，不僅有利于活動(dòng)，有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，更有利于保護(hù)導(dǎo)管引流通暢有效。同時(shí)，導(dǎo)管護(hù)理的舒適性和有效性是保證治療成功的關(guān)鍵，對(duì)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管均采用耳垂導(dǎo)管固定方法，并與鼻孔之間留取足夠長(zhǎng)度，有利于借助重力作用到達(dá)梗阻部位。對(duì)經(jīng)肛腸梗導(dǎo)管，我科創(chuàng)新性采用紗布繃帶固定法，得到了醫(yī)患的一致滿意，不僅保證了導(dǎo)管在體內(nèi)有一定的游離度，并且牢固、舒適。在本研究中出現(xiàn)1例使用止血鉗夾斷導(dǎo)管的狀況，因此在導(dǎo)管固定中避免采用銳器夾閉。在導(dǎo)管置入期間，?？谱o(hù)士要密切觀察病情，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免患者病情的加重。

近年來(lái)，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管在解除腸梗阻中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已經(jīng)成為一種主要的非手術(shù)的療法，它利用重力作用接近或者達(dá)到腸梗阻的近端，通過(guò)不斷吸出梗阻物，從而達(dá)到接觸梗阻的效果。不僅對(duì)高位的腸梗阻具有良好的解壓效果，對(duì)于部分低位或結(jié)腸梗阻也有一定解壓效果［12］，同時(shí)可以有效避免術(shù)后腸道粘連，預(yù)防效果較為突出，避免了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有效減輕患者痛苦?？荡翰┑龋?4］采用日本引進(jìn)的DNT在解除急性麻痹性腸梗阻，效果良好，DNT置管長(zhǎng)度可以有效滿足對(duì)解除低位梗阻的需求，同時(shí)具備更高的引流效率，是一種較為安全的引流方式，并且能夠加快腸道功能恢復(fù)，但其費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限，并且僅適用于短期胃腸功能能夠恢復(fù)的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用則會(huì)帶來(lái)再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究充分考慮經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管對(duì)解除較低位置腸梗阻的不足，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，其對(duì)于解除低位梗阻效果良好，操作較為簡(jiǎn)便，安全可靠，對(duì)于腸道壓迫性較小，利于引流，對(duì)于降低術(shù)后腹部感染和傷口吻合口瘺，可以快速清除消化道內(nèi)的細(xì)胞與毒素，減輕其對(duì)腸道的麻痹作用。同時(shí)還能加快解除腸梗阻造成的腸內(nèi)壓增高，兩者形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)［16］，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

聯(lián)合經(jīng)鼻-經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療麻痹性腸梗阻作用顯著。兩種導(dǎo)管同時(shí)置入對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求，而一系列的基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、安全護(hù)理、并發(fā)癥觀察以及健康宣教等綜合護(hù)理措施是保證治療成功的關(guān)鍵。腸梗阻導(dǎo)管的聯(lián)合治療和護(hù)理顯著改善了患者的生活質(zhì)量，甚至挽救了患者的生命，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。