梅珊珊 朱 穎

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）指導(dǎo)：金季玲

高催乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）是指任何原因?qū)е碌难宕呷樗兀≒RL）水平異常升高，超過(guò)其實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)上限數(shù)值者（一般＞1.14nmol/L或25μg/L）[1]，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，不孕或流產(chǎn)，溢乳，垂體前葉微腺瘤的壓迫癥狀、性功能改變等。特發(fā)性高催乳素血癥，指催乳素多于60～100μg/L，與妊娠、服藥、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變無(wú)關(guān)，多因下丘腦-垂體功能紊亂，從而導(dǎo)致PRL分泌增加[2]。而高PRL通過(guò)影響下丘腦、垂體、卵巢等各個(gè)環(huán)節(jié)，引起排卵障礙、黃體功能不足等導(dǎo)致月經(jīng)紊亂[3]。目前治療上，主要以多巴胺受體激動(dòng)劑為一線藥物，如溴隱亭、卡麥角林、喹高利特、克瑞帕等[4]。

中醫(yī)學(xué)上對(duì)本病沒(méi)有具體的描述，根據(jù)其臨床癥狀，將其歸為“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”“乳泣”等范疇?！端貑?wèn)·奇病論》中曰：“胞絡(luò)者，系于腎。”故腎虛而致血?？仗摚瑳_任不調(diào)，故而月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)?！锻跣窀吲R證醫(yī)案·雜病門》云：“乳房屬胃，乳汁血之所化。無(wú)孩子而乳房膨脹，亦下乳汁，非血之有余，乃不循其道為月水，反隨肝氣上入乳房變?yōu)槿橹?，非?xì)故矣?！闭撟C了經(jīng)、乳同源，脾虛肝郁而致乳泣。

金季玲教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，師承夏桂成、陳丹華教授，重腎調(diào)腎，繼承了從腎-天癸-沖任-胞宮軸循時(shí)調(diào)周的思想。金教授從醫(yī)50年對(duì)治療婦科內(nèi)分泌異常疾病具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。金教授認(rèn)為本病表現(xiàn)的閉經(jīng)、月經(jīng)后期、溢乳均為腎元虧虛，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，而致血?？仗?，經(jīng)閉不行，兼以肝郁脾虛而致，血脈不調(diào)，乳汁自溢。故用藥上主以循時(shí)調(diào)周為中心思想，重于補(bǔ)腎，兼以疏肝補(bǔ)脾為驗(yàn)。筆者有幸侍診其旁，獲益匪淺，今就金教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，與同道共享。

1 循時(shí)調(diào)周為治療大法

金教授認(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥引起的閉經(jīng)、不孕等主要因高PRL引起的排卵障礙所致，基礎(chǔ)體溫雙相提示卵巢功能良好有排卵，基礎(chǔ)體溫單相提示卵巢功能差無(wú)排卵[5]，故根據(jù)基礎(chǔ)體溫（BBT）變化調(diào)整用藥尤為重要，以循時(shí)調(diào)周為治療大法，以建立正常月經(jīng)周期。按照正常月經(jīng)周期，經(jīng)后期至排卵前期血?？仗?，癸水之陰處于低水平，應(yīng)滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)陰而養(yǎng)精卵，而排卵后黃體期至經(jīng)前期，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，《景岳全書(shū)·新方八陣》云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，故予補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持黃體功能。治療前期，BBT表現(xiàn)為單項(xiàng)時(shí)，則考慮無(wú)排卵，金教授認(rèn)為先天不足，腎精虧虛而致血海無(wú)以充盈，故卵泡無(wú)以發(fā)育，予自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)為主方，方用：當(dāng)歸、白芍、熟地、枸杞子、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、葛根，滋腎養(yǎng)陰，填精補(bǔ)血以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，卵泡生成，治療過(guò)程中隨BBT上升后，出現(xiàn)排卵曲線，則黃體期主以自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)為主，方用：菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、當(dāng)歸、白芍、熟地、鹿角霜、香附，補(bǔ)腎助陽(yáng)，使陽(yáng)盛則開(kāi)，血海滿而溢瀉，月經(jīng)來(lái)潮，以此治療3～5個(gè)周期，以恢復(fù)排卵，建立周期。

2 補(bǔ)腎為主，重在填精

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！币蚰I為天癸之源，沖任之本，與胞宮相系[6]，故腎虛，沖任、胞宮功能失司，生殖軸失調(diào)，可發(fā)生月經(jīng)紊亂、不孕等癥。金教授認(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥主要為先天不足，腎虛所致的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，從而引發(fā)閉經(jīng)、不孕等，故臨床用藥上尤重從本而治，滋腎補(bǔ)腎，多用鹿角霜、黃精、覆盆子、山藥、山茱萸等填精益腎，培本固元；麥冬、石斛、沙參等滋腎養(yǎng)陰，補(bǔ)益精血；淫羊藿、巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉等助陽(yáng)益精，補(bǔ)益肝腎?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”故金教授補(bǔ)腎常助以活血養(yǎng)血，常用紅花、川芎、當(dāng)歸等調(diào)血通血，避免補(bǔ)腎太過(guò)而致沖任血?dú)饽郎?。同時(shí)金教授在用藥過(guò)程中，重視現(xiàn)代藥理學(xué)研究，善用雌激素樣藥物，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)及排卵，研究表明石斛可以促使卵泡生長(zhǎng)[7]，紅花、川牛膝、丹參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子能依賴體內(nèi)雌激素水平高低進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[8]，紫河車為人胎盤提取物，為血肉有情之品，吳小玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)紫河車能通過(guò)雌孕激素樣作用改善子宮內(nèi)膜容受性，故金教授在臨床上應(yīng)用頗豐。

3 調(diào)理肝脾，兼以回乳

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治?！苯鸾淌谡J(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥引發(fā)的閉經(jīng)與肝脾也密切相關(guān)，脾失健運(yùn)而氣血生化不足，血海不盈，肝氣郁結(jié)，則血為氣滯，瘀阻沖任，皆可發(fā)為閉經(jīng)。故用藥上兼以運(yùn)化脾土、疏肝行氣之品，多用：茯苓、白術(shù)、砂仁、柴胡、香附、梅花等。薛立齋《女科撮要》云：“血者，水谷之精氣，和調(diào)五臟，灑陳六腑……在女子則上為乳汁，下為月水?！苯鸾淌谡J(rèn)為經(jīng)、乳同源，均為氣血所生，脾失運(yùn)化不能化生氣血津液而致乳溢，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明麥芽所含生物堿可通過(guò)減少PRL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，下調(diào)PRL細(xì)胞mRNA的表達(dá)，從而降低PRL含量，達(dá)到抑制溢乳的目的[10]，因此方中酌加麥芽，以健脾回乳。

4 不拘一法，中西結(jié)合

金教授治療特發(fā)性高催乳素血癥，衷中參西，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治此病，在中藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合多巴胺受體激動(dòng)劑調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，常首選溴隱亭，根據(jù)臨床不良反應(yīng)調(diào)整劑量。譚慶玲[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為：溴隱亭聯(lián)合大劑量維生素B6治療高催乳素血癥可以縮短療程，減少溴隱亭用量并降低藥物不良反應(yīng)，故在臨床上，金教授常予溴隱亭與維生素B6聯(lián)合用藥，降低催乳素。

5 病案舉隅

董某，女，27歲。2017年11月9日初診。

主訴：閉經(jīng)1年余?；颊咭鸦椋珿1P1，14歲初潮，既往月經(jīng)不規(guī)律，5～6d/2～3個(gè)月，色紅，量中，有血塊，經(jīng)行腹痛，痛時(shí)偶服止痛藥，2016年順產(chǎn)一女?huà)?，哺乳結(jié)束1年后至今月經(jīng)未潮，LMP：2016年8月6日，量中，有血塊，色暗。帶下量不多，擠壓乳房有乳汁分泌。查婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜0.4cm，盆腔積液；性六項(xiàng)：E229.7pg/mL，F(xiàn)SH 6.93mIU/mL，LH 6.37mIU/mL，T 1.27ng/mL，P＜0.05ng/mL，PRL 184.7ng/mL；鞍區(qū)MR平掃提示無(wú)異常?，F(xiàn)患者乏力，腰酸，雙乳溢乳，納差，寐可，二便調(diào)，暫無(wú)生育要求。舌淡暗、苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎兩虛證）。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)、特發(fā)性高催乳素血癥。治以補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血。予自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)加減。處方：

當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地15g，肉蓯蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，柴胡10g，黃精15g，覆盆子15g，鹿角霜10g，川芎10g，紅花10g，麥冬15g，紫河車6g，炒麥芽15g。7劑。同時(shí)配合西藥溴隱亭2.5mg，1次/d，及維生素B610mg，3次/d。

2017年11月16日二診：患者月經(jīng)未潮，BBT單項(xiàng)，帶下增多，心煩寐不安，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)，故原方減川芎、巴戟天，加牡丹皮10g、合歡皮15g、焦梔子10g。14劑，清心除煩，西藥繼予溴隱亭+維生素B6維持用藥。

2017年11月30日、2017年12月14日三、四診：月經(jīng)仍未潮，BBT低溫項(xiàng)，均在二診方上隨癥加減各14劑，西藥維持用藥。

2017年12月28日五診：月經(jīng)未潮，BBT上升，體溫維持不佳，溢乳減少，無(wú)心煩多夢(mèng)，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，故予自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)加減：菟絲子15g，淫羊藿10g，巴戟天10g，肉蓯蓉15g，當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地15g，鹿角霜10g，香附15g，柴胡10g，續(xù)斷15g，黃精15g，覆盆子10g，郁金10g，梅花10g，牡丹皮10g，焦梔子10g，紫河車6g，炒麥芽15g。14劑，西藥維持用藥。

2018年1月11日六診：訴2018年1月11日月經(jīng)來(lái)潮，血量偏少、色暗紅、有血塊，伴經(jīng)行小腹隱痛，溢乳明顯減少，舌淡、苔白，脈弦細(xì)。予自擬調(diào)經(jīng)1號(hào)加減：當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地15g，酒蓯蓉15g，巴戟天10g，葛根15g，柴胡10g，牡丹皮10g，合歡皮15g，梅花10g，黃精15g，覆盆子15g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，紫河車6g，炒麥芽20g。7劑。西藥維持用藥。

2018年1月18日七診：BBT低溫項(xiàng)，有稀白帶，基本無(wú)溢乳，舌淡暗、苔白，脈弦細(xì)，六診方減梅花、炒白術(shù)、葛根、黃精，加麥冬15g、川芎10g、鹿角霜20g、菟絲子15g、紅花10g。7劑。西藥維持用藥。

2018年1月25日八診：BBT上升，無(wú)溢乳，舌淡苔薄，脈弦細(xì)。復(fù)查PRL 26.49ng/mL，予五診方加減，加黃精15g。14劑。西藥停維生素B6，溴隱亭減量至1.25mg，1次/d，囑繼服1月，復(fù)查。

2018年3月2日九診：現(xiàn)月經(jīng)自然來(lái)潮，血量中，色暗，有小血塊，經(jīng)行小腹隱痛，自可緩解，雙乳無(wú)溢乳。復(fù)查PRL 20.36ng/mL。囑停服溴隱亭，變化隨診。

按：臨床研究表明，年齡在25～34歲的女性中，每年發(fā)生的高催乳素血癥的概率為0.0239%[12]，而特發(fā)性高催乳素屬于無(wú)誘因引發(fā)的下丘腦-垂體功能性紊亂疾病，是高催乳素血癥中比較特殊的一類疾病。金教授從因而治，從中醫(yī)理論出發(fā)，調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，誘導(dǎo)正常排卵，并結(jié)合西醫(yī)用藥，控制催乳素，以使月經(jīng)自然來(lái)潮而乳房停止溢乳。此案首診中，患者經(jīng)行久閉，伴有溢乳，激素表現(xiàn)為高催乳素血癥，臨床排除器質(zhì)性病變后，認(rèn)為患者為生殖-內(nèi)分泌軸失調(diào)引起的閉經(jīng)、溢乳，又患者產(chǎn)后1年余，現(xiàn)乏力、腰酸，考慮生產(chǎn)過(guò)程中腎元耗傷，故金教授按照周期補(bǔ)腎填精，自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)方中，以四物湯為底方補(bǔ)血養(yǎng)血，葛根、麥冬、黃精補(bǔ)養(yǎng)陰血，肉蓯蓉、巴戟天助陽(yáng)以生陰，覆盆子、鹿角霜、紫河車補(bǔ)腎益精，柴胡以疏肝，麥芽以回乳，紅花活血以防血海瘀滯，因患者催乳素較高，故予溴隱亭聯(lián)合維生素B6。二、三、四診中，患者BBT低溫項(xiàng)，考慮仍未排卵，故仍視為卵泡期，于首診方中適當(dāng)隨證加減用藥。五診中，患者BBT上升，體溫維持不佳，故考慮為排卵后黃體功能稍差，故治以補(bǔ)腎助陽(yáng)疏肝，予自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)方，方中仍以四物湯為底，菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷助陽(yáng)益腎，黃精、覆盆子、鹿角霜、紫河車填精，丹皮、梔子清心，佐郁金、柴胡、香附、梅花疏肝行氣，繼用麥芽回乳。六診中患者月經(jīng)來(lái)潮，后用調(diào)周法，以月經(jīng)周期為軸，續(xù)服湯藥，隨證加減，結(jié)合西藥，經(jīng)過(guò)一番調(diào)理，患者恢復(fù)排卵周期，月經(jīng)可自然來(lái)潮，且催乳素水平降至正常。