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        金季玲治療特發(fā)性高催乳素血癥經(jīng)驗(yàn)探析

        2018-02-13 05:00:19梅珊珊
        江蘇中醫(yī)藥 2018年11期
        關(guān)鍵詞:紫河車巴戟天催乳素

        梅珊珊 朱 穎

        (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津300193; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)指導(dǎo):金季玲

        高催乳素血癥(hyperprolactinemia,HPRL)是指任何原因?qū)е碌难宕呷樗兀≒RL)水平異常升高,超過(guò)其實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)上限數(shù)值者(一般>1.14nmol/L或25μg/L)[1],臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng),不孕或流產(chǎn),溢乳,垂體前葉微腺瘤的壓迫癥狀、性功能改變等。特發(fā)性高催乳素血癥,指催乳素多于60~100μg/L,與妊娠、服藥、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變無(wú)關(guān),多因下丘腦-垂體功能紊亂,從而導(dǎo)致PRL分泌增加[2]。而高PRL通過(guò)影響下丘腦、垂體、卵巢等各個(gè)環(huán)節(jié),引起排卵障礙、黃體功能不足等導(dǎo)致月經(jīng)紊亂[3]。目前治療上,主要以多巴胺受體激動(dòng)劑為一線藥物,如溴隱亭、卡麥角林、喹高利特、克瑞帕等[4]。

        中醫(yī)學(xué)上對(duì)本病沒(méi)有具體的描述,根據(jù)其臨床癥狀,將其歸為“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”“乳泣”等范疇?!端貑?wèn)·奇病論》中曰:“胞絡(luò)者,系于腎。”故腎虛而致血??仗摚瑳_任不調(diào),故而月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)?!锻跣窀吲R證醫(yī)案·雜病門》云:“乳房屬胃,乳汁血之所化。無(wú)孩子而乳房膨脹,亦下乳汁,非血之有余,乃不循其道為月水,反隨肝氣上入乳房變?yōu)槿橹?,非?xì)故矣?!闭撟C了經(jīng)、乳同源,脾虛肝郁而致乳泣。

        金季玲教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家,師承夏桂成、陳丹華教授,重腎調(diào)腎,繼承了從腎-天癸-沖任-胞宮軸循時(shí)調(diào)周的思想。金教授從醫(yī)50年對(duì)治療婦科內(nèi)分泌異常疾病具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。金教授認(rèn)為本病表現(xiàn)的閉經(jīng)、月經(jīng)后期、溢乳均為腎元虧虛,腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào),而致血??仗?,經(jīng)閉不行,兼以肝郁脾虛而致,血脈不調(diào),乳汁自溢。故用藥上主以循時(shí)調(diào)周為中心思想,重于補(bǔ)腎,兼以疏肝補(bǔ)脾為驗(yàn)。筆者有幸侍診其旁,獲益匪淺,今就金教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二,與同道共享。

        1 循時(shí)調(diào)周為治療大法

        金教授認(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥引起的閉經(jīng)、不孕等主要因高PRL引起的排卵障礙所致,基礎(chǔ)體溫雙相提示卵巢功能良好有排卵,基礎(chǔ)體溫單相提示卵巢功能差無(wú)排卵[5],故根據(jù)基礎(chǔ)體溫(BBT)變化調(diào)整用藥尤為重要,以循時(shí)調(diào)周為治療大法,以建立正常月經(jīng)周期。按照正常月經(jīng)周期,經(jīng)后期至排卵前期血??仗?,癸水之陰處于低水平,應(yīng)滋陰養(yǎng)血,養(yǎng)陰而養(yǎng)精卵,而排卵后黃體期至經(jīng)前期,陰長(zhǎng)陽(yáng)消,《景岳全書(shū)·新方八陣》云:“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”,故予補(bǔ)腎助陽(yáng),維持黃體功能。治療前期,BBT表現(xiàn)為單項(xiàng)時(shí),則考慮無(wú)排卵,金教授認(rèn)為先天不足,腎精虧虛而致血海無(wú)以充盈,故卵泡無(wú)以發(fā)育,予自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)為主方,方用:當(dāng)歸、白芍、熟地、枸杞子、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、葛根,滋腎養(yǎng)陰,填精補(bǔ)血以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),卵泡生成,治療過(guò)程中隨BBT上升后,出現(xiàn)排卵曲線,則黃體期主以自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)為主,方用:菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、當(dāng)歸、白芍、熟地、鹿角霜、香附,補(bǔ)腎助陽(yáng),使陽(yáng)盛則開(kāi),血海滿而溢瀉,月經(jīng)來(lái)潮,以此治療3~5個(gè)周期,以恢復(fù)排卵,建立周期。

        2 補(bǔ)腎為主,重在填精

        《素問(wèn)·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?!币蚰I為天癸之源,沖任之本,與胞宮相系[6],故腎虛,沖任、胞宮功能失司,生殖軸失調(diào),可發(fā)生月經(jīng)紊亂、不孕等癥。金教授認(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥主要為先天不足,腎虛所致的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂,從而引發(fā)閉經(jīng)、不孕等,故臨床用藥上尤重從本而治,滋腎補(bǔ)腎,多用鹿角霜、黃精、覆盆子、山藥、山茱萸等填精益腎,培本固元;麥冬、石斛、沙參等滋腎養(yǎng)陰,補(bǔ)益精血;淫羊藿、巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉等助陽(yáng)益精,補(bǔ)益肝腎?!鹅`樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血。”故金教授補(bǔ)腎常助以活血養(yǎng)血,常用紅花、川芎、當(dāng)歸等調(diào)血通血,避免補(bǔ)腎太過(guò)而致沖任血?dú)饽郎?。同時(shí)金教授在用藥過(guò)程中,重視現(xiàn)代藥理學(xué)研究,善用雌激素樣藥物,促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)及排卵,研究表明石斛可以促使卵泡生長(zhǎng)[7],紅花、川牛膝、丹參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子能依賴體內(nèi)雌激素水平高低進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[8],紫河車為人胎盤提取物,為血肉有情之品,吳小玉等[9]研究發(fā)現(xiàn)紫河車能通過(guò)雌孕激素樣作用改善子宮內(nèi)膜容受性,故金教授在臨床上應(yīng)用頗豐。

        3 調(diào)理肝脾,兼以回乳

        《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月,其傳為風(fēng)消,其傳為息賁者,死不治?!苯鸾淌谡J(rèn)為特發(fā)性高催乳素血癥引發(fā)的閉經(jīng)與肝脾也密切相關(guān),脾失健運(yùn)而氣血生化不足,血海不盈,肝氣郁結(jié),則血為氣滯,瘀阻沖任,皆可發(fā)為閉經(jīng)。故用藥上兼以運(yùn)化脾土、疏肝行氣之品,多用:茯苓、白術(shù)、砂仁、柴胡、香附、梅花等。薛立齋《女科撮要》云:“血者,水谷之精氣,和調(diào)五臟,灑陳六腑……在女子則上為乳汁,下為月水?!苯鸾淌谡J(rèn)為經(jīng)、乳同源,均為氣血所生,脾失運(yùn)化不能化生氣血津液而致乳溢,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明麥芽所含生物堿可通過(guò)減少PRL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量,下調(diào)PRL細(xì)胞mRNA的表達(dá),從而降低PRL含量,達(dá)到抑制溢乳的目的[10],因此方中酌加麥芽,以健脾回乳。

        4 不拘一法,中西結(jié)合

        金教授治療特發(fā)性高催乳素血癥,衷中參西,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治此病,在中藥的基礎(chǔ)上,結(jié)合多巴胺受體激動(dòng)劑調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,常首選溴隱亭,根據(jù)臨床不良反應(yīng)調(diào)整劑量。譚慶玲[11]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為:溴隱亭聯(lián)合大劑量維生素B6治療高催乳素血癥可以縮短療程,減少溴隱亭用量并降低藥物不良反應(yīng),故在臨床上,金教授常予溴隱亭與維生素B6聯(lián)合用藥,降低催乳素。

        5 病案舉隅

        董某,女,27歲。2017年11月9日初診。

        主訴:閉經(jīng)1年余?;颊咭鸦椋珿1P1,14歲初潮,既往月經(jīng)不規(guī)律,5~6d/2~3個(gè)月,色紅,量中,有血塊,經(jīng)行腹痛,痛時(shí)偶服止痛藥,2016年順產(chǎn)一女?huà)?,哺乳結(jié)束1年后至今月經(jīng)未潮,LMP:2016年8月6日,量中,有血塊,色暗。帶下量不多,擠壓乳房有乳汁分泌。查婦科彩超提示:子宮內(nèi)膜0.4cm,盆腔積液;性六項(xiàng):E229.7pg/mL,F(xiàn)SH 6.93mIU/mL,LH 6.37mIU/mL,T 1.27ng/mL,P<0.05ng/mL,PRL 184.7ng/mL;鞍區(qū)MR平掃提示無(wú)異常?,F(xiàn)患者乏力,腰酸,雙乳溢乳,納差,寐可,二便調(diào),暫無(wú)生育要求。舌淡暗、苔白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:閉經(jīng)(脾腎兩虛證)。西醫(yī)診斷:閉經(jīng)、特發(fā)性高催乳素血癥。治以補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血。予自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)加減。處方:

        當(dāng)歸10g,白芍10g,熟地15g,肉蓯蓉15g,巴戟天10g,葛根15g,柴胡10g,黃精15g,覆盆子15g,鹿角霜10g,川芎10g,紅花10g,麥冬15g,紫河車6g,炒麥芽15g。7劑。同時(shí)配合西藥溴隱亭2.5mg,1次/d,及維生素B610mg,3次/d。

        2017年11月16日二診:患者月經(jīng)未潮,BBT單項(xiàng),帶下增多,心煩寐不安,舌紅、苔薄,脈弦細(xì),故原方減川芎、巴戟天,加牡丹皮10g、合歡皮15g、焦梔子10g。14劑,清心除煩,西藥繼予溴隱亭+維生素B6維持用藥。

        2017年11月30日、2017年12月14日三、四診:月經(jīng)仍未潮,BBT低溫項(xiàng),均在二診方上隨癥加減各14劑,西藥維持用藥。

        2017年12月28日五診:月經(jīng)未潮,BBT上升,體溫維持不佳,溢乳減少,無(wú)心煩多夢(mèng),舌淡苔薄,脈弦細(xì),故予自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)加減:菟絲子15g,淫羊藿10g,巴戟天10g,肉蓯蓉15g,當(dāng)歸10g,白芍10g,熟地15g,鹿角霜10g,香附15g,柴胡10g,續(xù)斷15g,黃精15g,覆盆子10g,郁金10g,梅花10g,牡丹皮10g,焦梔子10g,紫河車6g,炒麥芽15g。14劑,西藥維持用藥。

        2018年1月11日六診:訴2018年1月11日月經(jīng)來(lái)潮,血量偏少、色暗紅、有血塊,伴經(jīng)行小腹隱痛,溢乳明顯減少,舌淡、苔白,脈弦細(xì)。予自擬調(diào)經(jīng)1號(hào)加減:當(dāng)歸10g,白芍10g,熟地15g,酒蓯蓉15g,巴戟天10g,葛根15g,柴胡10g,牡丹皮10g,合歡皮15g,梅花10g,黃精15g,覆盆子15g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,紫河車6g,炒麥芽20g。7劑。西藥維持用藥。

        2018年1月18日七診:BBT低溫項(xiàng),有稀白帶,基本無(wú)溢乳,舌淡暗、苔白,脈弦細(xì),六診方減梅花、炒白術(shù)、葛根、黃精,加麥冬15g、川芎10g、鹿角霜20g、菟絲子15g、紅花10g。7劑。西藥維持用藥。

        2018年1月25日八診:BBT上升,無(wú)溢乳,舌淡苔薄,脈弦細(xì)。復(fù)查PRL 26.49ng/mL,予五診方加減,加黃精15g。14劑。西藥停維生素B6,溴隱亭減量至1.25mg,1次/d,囑繼服1月,復(fù)查。

        2018年3月2日九診:現(xiàn)月經(jīng)自然來(lái)潮,血量中,色暗,有小血塊,經(jīng)行小腹隱痛,自可緩解,雙乳無(wú)溢乳。復(fù)查PRL 20.36ng/mL。囑停服溴隱亭,變化隨診。

        按:臨床研究表明,年齡在25~34歲的女性中,每年發(fā)生的高催乳素血癥的概率為0.0239%[12],而特發(fā)性高催乳素屬于無(wú)誘因引發(fā)的下丘腦-垂體功能性紊亂疾病,是高催乳素血癥中比較特殊的一類疾病。金教授從因而治,從中醫(yī)理論出發(fā),調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸,誘導(dǎo)正常排卵,并結(jié)合西醫(yī)用藥,控制催乳素,以使月經(jīng)自然來(lái)潮而乳房停止溢乳。此案首診中,患者經(jīng)行久閉,伴有溢乳,激素表現(xiàn)為高催乳素血癥,臨床排除器質(zhì)性病變后,認(rèn)為患者為生殖-內(nèi)分泌軸失調(diào)引起的閉經(jīng)、溢乳,又患者產(chǎn)后1年余,現(xiàn)乏力、腰酸,考慮生產(chǎn)過(guò)程中腎元耗傷,故金教授按照周期補(bǔ)腎填精,自擬調(diào)經(jīng)一號(hào)方中,以四物湯為底方補(bǔ)血養(yǎng)血,葛根、麥冬、黃精補(bǔ)養(yǎng)陰血,肉蓯蓉、巴戟天助陽(yáng)以生陰,覆盆子、鹿角霜、紫河車補(bǔ)腎益精,柴胡以疏肝,麥芽以回乳,紅花活血以防血海瘀滯,因患者催乳素較高,故予溴隱亭聯(lián)合維生素B6。二、三、四診中,患者BBT低溫項(xiàng),考慮仍未排卵,故仍視為卵泡期,于首診方中適當(dāng)隨證加減用藥。五診中,患者BBT上升,體溫維持不佳,故考慮為排卵后黃體功能稍差,故治以補(bǔ)腎助陽(yáng)疏肝,予自擬調(diào)經(jīng)二號(hào)方,方中仍以四物湯為底,菟絲子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷助陽(yáng)益腎,黃精、覆盆子、鹿角霜、紫河車填精,丹皮、梔子清心,佐郁金、柴胡、香附、梅花疏肝行氣,繼用麥芽回乳。六診中患者月經(jīng)來(lái)潮,后用調(diào)周法,以月經(jīng)周期為軸,續(xù)服湯藥,隨證加減,結(jié)合西藥,經(jīng)過(guò)一番調(diào)理,患者恢復(fù)排卵周期,月經(jīng)可自然來(lái)潮,且催乳素水平降至正常。

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