曾 亮 范宇鵬 楊志敏

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510000）

驚恐障礙是以一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的窒息感、瀕死感和精神失控感，伴有植物神經(jīng)癥狀，如：感覺異常、心悸、頭暈、震顫等，癥狀可迅速發(fā)展到高峰，持續(xù)時(shí)間很短便可自行緩解，間歇期除有預(yù)期焦慮恐懼外，可無(wú)任何不適，反復(fù)發(fā)作。驚恐障礙的主要癥狀與中醫(yī)奔豚的描述甚為相似，奔豚亦表現(xiàn)為一種發(fā)作性疾病，患者常有逼真的感覺異常，如“發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”，“氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱”，“令人喘逆……少氣”，“發(fā)作欲死，復(fù)還止”等。

中醫(yī)無(wú)“驚恐障礙”的病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“驚悸”“卑惵”“奔豚”等范疇，認(rèn)為與心、肝、膽、腎、脾功能失調(diào)關(guān)系密切[1]。筆者在臨床上從《難經(jīng)》腎積奔豚的角度來(lái)理解和治療驚恐障礙，在臨床實(shí)踐中佐證了腎積奔豚理論在驚恐障礙中的運(yùn)用，療效確切，現(xiàn)探討于下。

1 腎與驚恐的關(guān)系

腎在志為恐，腎虛不能主志，志弱不能制恐，故如《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病……心如懸饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之?！逼咔橹坏捏@亦與腎聯(lián)系密切，《素問·示從容論》中云：“時(shí)驚……是腎不足也。”

古代部分醫(yī)家認(rèn)為驚恐有相似之處，應(yīng)將驚、恐視為同一種情緒，如《丹溪心法》云：“驚者恐怖之謂?！薄端貑栃C(jī)原病式·熱類》云：“恐則善驚之謂?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦提出了“腎藏志，應(yīng)驚恐”，“驚恐傷腎”的觀點(diǎn)[2]。可見，腎與驚恐障礙的核心情緒聯(lián)系密切，互為影響。

2 腎積奔豚與驚恐障礙

奔豚一詞，始見于《靈樞·邪氣藏腑病形》：“腎脈急甚為骨癲疾；微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后?！薄峨y經(jīng)》中作“腎之積名曰賁豚”，《金匱要略》作“奔豚氣”。后世醫(yī)家對(duì)驚恐障礙的認(rèn)識(shí)多不離《金匱要略》中有關(guān)“奔豚氣”肝氣郁結(jié)化火上沖、陽(yáng)虛感寒、水飲內(nèi)動(dòng)的描述，忽略了對(duì)《難經(jīng)》腎積奔豚的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

筆者在臨床上觀察到，驚恐障礙的患者常伴見口干，喜飲熱飲，飲不解渴，腰膝酸軟，性功能下降，舌淡胖、苔白膩或潤(rùn)，尺脈沉緊，寸關(guān)浮等癥狀。追問病史，患者常在年幼時(shí)有驚嚇史，男性常有手淫過(guò)度、過(guò)子時(shí)而不眠，女性則常有反復(fù)流產(chǎn)或產(chǎn)后調(diào)理欠佳等腎精耗損病史，部分合并有肝囊腫、腎囊腫、腎結(jié)石、前列腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫等病史。提示驚恐障礙與《難經(jīng)》腎積奔豚腎氣虛寒，陰寒成積，虛氣反逆密切相關(guān)。

3 腎積奔豚的病機(jī)

張志聰在《靈樞集注》為奔豚注解：“腎為生氣之原，正氣虛寒則為沉厥，虛氣反逆故為奔豚。陰寒在下，故足不收。腎開竅于二陰，氣虛不化，故不得前后也。”腎積奔豚中的“積”，《靈樞·百病始生》指出“積”其形成的病因病機(jī)為“卒然外中御寒，若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！峨y經(jīng)·五十五難》認(rèn)為“積者，陰氣也”。

從《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》的論述中我們可以看出，腎積奔豚與寒邪和情志的變化相關(guān)，產(chǎn)生有形之陰邪互結(jié)于腹中，這些有形之邪可以包括水濕、痰飲、瘀血等，影響氣機(jī)通暢而導(dǎo)致奔豚。這亦與《金匱要略》中論述奔豚氣的病因“皆從驚恐得之”和發(fā)汗后陽(yáng)虛，復(fù)感外寒或引動(dòng)水飲有共通之處。究腎積奔豚之病機(jī)，誠(chéng)如《靈素節(jié)注類編·診脈辨臟腑病證》云：“皆下焦陽(yáng)虛，陰邪郁閉故也。”

4 溫氏奔豚湯之方解

筆者立足于腎積奔豚“下焦陽(yáng)虛，陰邪郁閉”的病機(jī)，臨床上選擇溫氏奔豚湯加減治療驚恐障礙。溫氏奔豚湯以熟附子和肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，破沉寒痼冷，溫中降逆；人參“補(bǔ)五臟”和“安精神”；炙甘草以國(guó)老之名，坐鎮(zhèn)中州，一可固護(hù)脾胃后天之本，生化有源，二可制附子和肉桂之火熱峻猛；《本草經(jīng)疏》言砂仁為“開脾胃之要藥，和中氣之正品，若兼腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)”；以沉香“堅(jiān)腎，補(bǔ)命門，溫中、燥脾濕，瀉心、降逆氣，凡一切不調(diào)之氣皆能調(diào)之” （《醫(yī)林纂要》）；牛膝引虛陽(yáng)下行；茯苓、澤瀉祛濕以恢復(fù)中焦升降之樞機(jī)；李可老中醫(yī)認(rèn)為，于大隊(duì)辛熱燥藥之中，重用性潤(rùn)之山藥，健脾和胃益肺，補(bǔ)腎強(qiáng)精益陰，滋陰配陽(yáng)，益火之原，以消陰翳[3]。諸藥合用，補(bǔ)腎逐寒，引火歸原，陽(yáng)回則陰寒自消，氣機(jī)升降有序，制伏奔豚。

考?xì)v代醫(yī)家治療奔豚的方藥，溫氏奔豚湯組成有跡可循，它的淵源與桂枝加桂湯、苓桂草棗湯、奔豚丸、理中湯聯(lián)系密切，如：《金匱要略》以桂枝加桂湯治療汗后傷陽(yáng)，復(fù)感寒邪，陰寒上凌之“氣從少腹上至心”者；以苓桂草棗湯治療汗后傷陽(yáng)，水飲內(nèi)動(dòng)，“臍下悸，欲作奔豚”者；《活人方》有奔豚丸，以人參、茯苓、澤瀉、沉香、肉桂、附子等煉蜜為丸，治療積聚奔豚；《傷寒全生集》中用理中湯去白術(shù)加肉桂治“氣在臍下筑筑然而動(dòng)”之“欲作奔豚”。

5 溫氏奔豚湯之運(yùn)用

李可老中醫(yī)[3]認(rèn)為，本方運(yùn)用要點(diǎn)當(dāng)屬腎陽(yáng)虛衰，肝寒凝滯，寒飲內(nèi)停，沖脈挾飲邪上沖，以“厥氣上攻”為主癥，即方名“奔豚”之取意。

臨床上一部分病人虛陽(yáng)浮于上，可能出現(xiàn)咽痛、心煩、反復(fù)口腔潰瘍等“上火”的表現(xiàn)，此時(shí)不應(yīng)受病家言語(yǔ)和癥狀影響，而投以清熱寒涼之品，只要辨證精準(zhǔn)，即可投以溫氏奔豚湯。除了用淮山、牛膝和李可老中醫(yī)所言“上有假熱，熱藥冷服，偷渡上焦”之外，還可如扶陽(yáng)名家祝味菊謂之“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上……甘涼之劑，可令小安，緩和之效也，因其小效，而頻服之，則氣愈怯則陽(yáng)愈浮矣，此非亢陽(yáng)之有余，乃陽(yáng)衰不能自秘也，此時(shí)予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，則可矣”。臨床上加龍骨、牡蠣、磁石潛降其虛亢之陽(yáng)。

6 病案舉隅

蔡某，男，39歲。2017年8月24日診。

患者因“反復(fù)發(fā)作頭暈和氣上沖感2年”來(lái)診?；颊?年前因體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病，思及家中父母亦有高血壓病史，擔(dān)憂恐懼，遂發(fā)作頭暈，伴呼吸不暢，氣從胃部上沖至胸，至胸悶心悸，嚴(yán)重時(shí)有瀕死感，常自測(cè)血壓正常值范圍，癥狀持續(xù)約2～5min后可緩解，反復(fù)至內(nèi)科、急診科就診而癥狀反復(fù)，由內(nèi)科醫(yī)生勸導(dǎo)至心理睡眠科就診，接診時(shí)見患者形胖，對(duì)癥狀緊張關(guān)注，既往有熬夜史，納可，大便爛，眠易早醒，少氣，性生活減少，舌淡胖紅、苔白膩濁，脈尺沉，余弦滑。辨證屬脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治以溫補(bǔ)脾腎，化濕降逆。選方溫氏奔豚湯加減。處方：

熟附子10g（先煎），肉桂5g（后下），茯苓30g，澤瀉30g，懷牛膝20g，炙甘草30g，山藥30g，人參10g（先煎），砂仁10g（打碎后下），沉香5g（后下），山萸肉30g，生黃芪30g，石菖蒲10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30（先煎）。7劑。并告知患者及家屬對(duì)此疾病的應(yīng)對(duì)措施，調(diào)整好心態(tài)。

8月31日二診：服藥后氣上逆感明顯好轉(zhuǎn)，頭暈發(fā)作頻率和程度減輕，無(wú)瀕死感，焦慮緊張減輕，遂在原方的基礎(chǔ)上繼續(xù)加減，共服藥20余劑，未再發(fā)作頭暈和氣上沖感，后期以四逆湯加減鞏固療效?；颊叨ㄆ谟陂T診取降壓藥物，隨訪訴癥狀未再發(fā)作。

筆者運(yùn)用溫氏奔豚湯治療驚恐障礙，臨證加減變通，并不拘泥腎積奔豚的典型癥狀，只要圍繞“下焦陽(yáng)虛，陰邪郁閉”核心病機(jī)，起病見突發(fā)突止和有咽、胸、胃的感覺異常，均可選用溫氏奔豚湯加減。驚恐障礙的患者，心理層面包含了不安全感和對(duì)死亡的恐懼感，筆者在治療的過(guò)程中，遵《靈樞·師傳》的“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”的觀點(diǎn)，常告知患者本病的特點(diǎn)和發(fā)病后怎樣應(yīng)對(duì)，家屬如何陪伴，調(diào)整患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立患者對(duì)疾病的信心，更有利于疾病的治療、康復(fù)和防復(fù)發(fā)。