鮑建敏 沈 丹

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江臺(tái)州318020）指導(dǎo)：牟重臨

中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論大都基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想，臨床開展使用的許多治療大法，大都離不開《內(nèi)經(jīng)》的宗旨?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢龅摹安C(jī)十九條”，區(qū)區(qū)176字，言簡(jiǎn)而意賅，歷代醫(yī)家不斷闡釋發(fā)展，對(duì)臨床起到了指導(dǎo)作用。如金元之劉河間對(duì)此探微闡發(fā)，著就《素問玄機(jī)原病式》，即以病機(jī)十九條為綱，將病證分“五運(yùn)本病”與“六氣為病”，進(jìn)一步論述了每種病證的機(jī)制及其治療原則，并從其中發(fā)現(xiàn)病機(jī)屬于“火熱”者幾過大半，結(jié)合臨床感悟，創(chuàng)立了歷史上有名的河間“火熱論”學(xué)派，推動(dòng)了金元四大家的形成，為后世醫(yī)家之楷模。牟重臨主任中醫(yī)師現(xiàn)為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，臨診50余年，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有深刻的理解和體會(huì)。筆者有幸隨診多年，現(xiàn)將牟師運(yùn)用“病機(jī)十九條”的相關(guān)醫(yī)案整理，舉隅如下。

陳某，男，63歲。2015年9月28日初診。

胸悶氣短，間作咳喘已3年，時(shí)發(fā)前胸作痛及背。住院經(jīng)各種檢查，診斷為冠心病，常服速效救心丸、麝香保心丸等能緩解癥狀。1周前因受涼，突然胸痛，服用上述藥物不能緩解，轉(zhuǎn)診中醫(yī)?？淘\：胸悶汗出，咳喘交作，喉頭痰鳴，咳吐白痰，頭昏惡風(fēng)，納食減退，口渴不欲飲，大便干結(jié)，夜難平臥，舌淡、苔薄白，脈弦小滑。胸部CT提示：兩肺紋理增粗，肺氣腫。辨證屬痰濁阻肺，胸陽不振。治擬宣肺化痰，以小青龍湯加減。處方：

炙麻黃6g，炒白芍10g，桂枝8g，杏仁10g，干姜5g，制半夏10g，細(xì)辛5g，茯苓15g，五味子8g，薤白10g，瓜蔞實(shí)15g，當(dāng)歸10g，炙甘草5g。服用3劑，胸悶痛大減，咳喘稍平，再以上方加減治療1周，便暢納進(jìn)，咳痰大減，癥狀基本控制而出院。

按：肺主一身之氣而司呼吸，故氣之病首責(zé)于肺。無論外感風(fēng)寒暑熱之邪，還是內(nèi)傷痰濕之邪，多致肺氣實(shí)，而出現(xiàn)呼吸喘息、胸膈滿悶不暢的表現(xiàn)。治療上也以治肺為主。本例患冠心病，以常規(guī)治療效果不顯，從中醫(yī)辨證屬于風(fēng)寒束表，肺氣不宣，痰飲內(nèi)蓄，故使用《傷寒論》小青龍湯治療而獲效。肺與大腸相表里，在病變時(shí)兩者相互影響，大腸腑氣不通會(huì)導(dǎo)致肺氣肅降功能失調(diào)，加重肺的病變。所以通瀉腸腑能夠有效地改善肺部病變，本例喘急多痰，大便干結(jié)，仲景方中白芍亦具降泄通腑作用，配入杏仁、瓜蔞實(shí)、薤白、當(dāng)歸等既能通降腸腑，又能寬胸振陽，有助于本病恢復(fù)，亦仲景治療胸痹之經(jīng)典治法也。

2 諸逆沖上，皆屬于火——胃脘痛案

張某，男，46歲。2016年6月22日初診。

反復(fù)上腹部疼痛近2年。2年前因上腹部疼痛伴黑便，行胃鏡檢查，診斷為胃潰瘍、上消化道出血，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。近年來常因勞累或者飲食失調(diào)而出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心嘔吐等癥狀，間服西藥能夠緩解。2天前烈日下暴走，口渴而飲酒，當(dāng)即胃脘痛劇，伴發(fā)惡心嘔吐，送醫(yī)院急診。當(dāng)夜吐出咖啡色液體約半小碗，第2天解出柏油樣大便2次。因輸液不適，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)。刻診：患者面赤，胃脘痛而拒按，頭昏目眩，心煩口渴，嘔惡頻頻，尿黃，舌質(zhì)紅、苔中黃膩，脈象滑數(shù)。檢查：大便隱血陽性（++++）。診斷為上消化道出血。本病屬熱郁損絡(luò)，迫血妄行。即以黃連、制大黃各5g，研細(xì)末，每日3次，每次3g，用溫開水送服，囑流質(zhì)飲食，少少與之。次日嘔血止，胃痛除，排黑便少量。繼原法再服1天。

復(fù)診：食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，大便色已轉(zhuǎn)黃，大便隱血試驗(yàn)（—）?？紤]病后體虛，予益氣健脾中藥調(diào)治2周而愈，隨訪半年無恙。

按：火性炎上，火熱之邪多令臟腑氣機(jī)向上沖逆，臨床多表現(xiàn)為肺氣上逆作咳、胃氣上逆作嘔、肝氣上逆作眩等癥。本例屬于胃熱壅盛，迫血妄行，上逆而致吐血，故仿仲景大黃黃連瀉心湯法，使用大黃、黃連以散劑服用，獲效甚捷?；馃嶂裕松涎?，還有火性急迫之特性，所以火熱犯病大都呈現(xiàn)急性發(fā)作，而且發(fā)生病狀也比較急劇，處理需要及時(shí)，急以苦寒直折火勢(shì)。“病機(jī)十九條”中謂“暴注下迫，皆屬于熱”，亦為火性急迫之表現(xiàn)，臨床經(jīng)常見到急性下利，突然腹瀉劇烈，屬邪熱壅大腸而作，也可以大黃、黃連并用。特別針對(duì)小兒，由于藥物味苦，難以入口，作為臍療，以大黃、黃連等份，共研細(xì)末，溫水調(diào)敷臍孔，亦取效甚速。臨床討論“諸逆沖上，皆屬于火”此條病機(jī)，多認(rèn)為實(shí)火作祟，而往往忽視虛火也能為病。治療大都運(yùn)用引火歸源法，所采用的方藥與實(shí)火治療大相徑庭。

3 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝——小兒多動(dòng)癥案

賴某，男，8歲。2009年4月6日初診。

患兒頭身不由自主動(dòng)作3年，近半年來癥狀加劇，眨眼、吸鼻頻繁，咽喉不利，面色蒼白，食欲不振，惡心，吐涎沫，大便溏薄，坐臥不寧，舌苔薄白，脈弦小滑。本證屬肝旺風(fēng)動(dòng)，脾虛痰生，風(fēng)痰內(nèi)擾。治擬平肝熄風(fēng)，佐以健脾化痰。處方：

天麻9g，鉤藤10g，石決明20g，蟬衣5g，白術(shù)8g，半夏8g，白芍10g，茯苓10g，化橘紅6g，制南星8g，遠(yuǎn)志8g，石菖蒲8g，甘草3g。每日1劑，囑配合生活與飲食調(diào)適。服藥7天后，癥狀有所控制，繼上方加減治療2個(gè)月，癥狀基本消失。翌年因傷于飲食，癥狀小有復(fù)發(fā)，再以上方加減治療而愈。

按：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，目前臨床上發(fā)病率有增高趨勢(shì)。中醫(yī)文獻(xiàn)無此病名，大都從“審癥求因”去認(rèn)識(shí)，應(yīng)與“肝常有余”相關(guān)，從臨床表現(xiàn)看，一是癥狀多變，主要表現(xiàn)頭面、肢體或軀干肌肉抽動(dòng)，屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；二是不自主發(fā)聲，常伴一些異常行為，夜臥不寧，有些癥狀頗為怪異，所謂“怪病多為痰作祟”，發(fā)病與痰濁內(nèi)閉有關(guān)。風(fēng)與痰在病理上關(guān)系密切，常互為因果，加重病變。臨床對(duì)本病治療用方較多，主要應(yīng)從風(fēng)痰內(nèi)擾辨治，采用平肝熄風(fēng)、化痰寧神法，基本方：制半夏、茯苓、化橘紅、制南星、遠(yuǎn)志、郁金、石菖蒲、石決明、生牡蠣、白芍、甘草。隨證加味：眼鼻抽動(dòng)加蟬衣、辛夷；搖頭斜頸加天麻、鉤藤；肢體抽動(dòng)加木瓜、當(dāng)歸；脾氣煩躁加柴胡、山梔；咽喉不利加僵蠶、玄參；夜寐不寧加棗仁、夜交藤；納食呆滯加焦三仙。

4 諸濕腫滿，皆屬于脾——陰囊鞘膜積液案

張某，男，7歲。2015年4月6日初診。

患兒2年前發(fā)現(xiàn)陰囊左側(cè)偏大，無痛癢感覺，至今逐漸增大，某醫(yī)院外科診斷鞘膜積液，因懼怕手術(shù)而轉(zhuǎn)診中醫(yī)。接診時(shí)左側(cè)陰囊如雞蛋大，表面光滑，透光試驗(yàn)陽性，面色少華，神疲懶言，胃納差，大便溏薄，舌苔白，脈濡，診斷：水疝。治以補(bǔ)中健脾，理氣消腫。處方：

黃芪10g，黨參10g，白術(shù)8g，當(dāng)歸8g，柴胡5g，烏藥6g，莪術(shù)5g，青皮3g，小茴3g，澤瀉6g，炙甘草3g。連服10余劑，“疝腫”消失，追訪2年未見復(fù)發(fā)。

按：本病治方報(bào)導(dǎo)較多，以疏肝利水為多見?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，鞘膜積液雖為局部積水，然治當(dāng)在脾。而本病位于陰囊，為肝經(jīng)所絡(luò)，形成機(jī)理多由中氣虛陷，肝氣失疏，氣滯水停。水氣運(yùn)化，其制在脾，《內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達(dá)”。脾運(yùn)化水，賴肝之升達(dá)，肝脾失調(diào)則水氣停滯，釀成本病。本例為脾氣虛陷，肝郁水停，治方以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾升陽為主，柯琴謂本方“亦可以補(bǔ)肝木，郁則達(dá)之”；水為陰邪，得溫則化，故方中加烏藥、青皮、小茴理氣消積，暖肝消水；“水血同源”，加莪術(shù)、澤瀉行血利水，以增強(qiáng)效果。