熊河輝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214071）

白疕病是中醫(yī)皮膚科中常見(jiàn)的疾病，也稱之為“松皮癬”“干癬”等，以皮膚紅斑、厚層鱗屑為主要特征，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的銀屑病，它是一種慢性、炎癥性、易復(fù)發(fā)的皮膚病。根據(jù)白疕病臨床特征，有尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型四種主要類型，其中尋常型白疕病是白疕病中最為常見(jiàn)的一種類型，約占99%以上。喻文球教授為全國(guó)第三、五批繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作近40年，對(duì)白疕病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于白疕病，喻教授認(rèn)為毒邪是致病的關(guān)鍵，血熱是病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是病機(jī)的核心，風(fēng)、濕、瘀是發(fā)病的重要因素。筆者有幸跟隨喻教授，受益良多，現(xiàn)將其論治白疕病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 毒邪是致病的關(guān)鍵 所謂的毒邪是指蘊(yùn)藏于普通食物、藥物、動(dòng)物、植物及自然界六氣之中的一種特殊的致病因素，它發(fā)病急，來(lái)勢(shì)猛，呈進(jìn)行性加重，且傳變迅速，易于惡化。同時(shí)它又是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，血熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化毒；或血熱致瘀，瘀久化熱化毒，導(dǎo)致瘀毒互結(jié)。另外，毒邪致病多挾濕挾瘀，且病情頑固，反復(fù)發(fā)作，不易根治。從白疕病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸來(lái)分析，其具備毒邪致病的特點(diǎn)。首先，白疕病多發(fā)病急驟，可突然泛發(fā)全身，呈進(jìn)行性加重，并且傳變迅速，容易惡化（如紅皮病型白疕?。?；其次，本病多為素體陽(yáng)熱之人因外感六淫之邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)日久化火而成毒；或是五志過(guò)極、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)，造成臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，以致氣滯、血瘀、濕阻，化熱成毒；第三，本病病勢(shì)纏綿，反復(fù)發(fā)作，不易根治。因此，毒邪是本病致病的關(guān)鍵。

1.2 血熱是病機(jī)的核心 白疕病常因內(nèi)外合邪而發(fā)病，外因以風(fēng)、濕、熱、毒多見(jiàn)，內(nèi)因則常有素體血熱、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等，而內(nèi)外各種致病因素均可導(dǎo)致血熱的形成?；颊咚伢w血熱；或七情內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，以致心火亢盛,心主血脈，心火亢盛則熱伏營(yíng)血而致血熱；或飲食失節(jié)，過(guò)食腥葷動(dòng)風(fēng)之物，以致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，從而導(dǎo)致血熱；或素體陽(yáng)熱偏盛，復(fù)外感風(fēng)濕熱毒諸邪，搏于肌膚，郁久化熱入血?jiǎng)t引起血熱。血熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)為本病。血分有熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肌膚，故發(fā)斑疹；熱盛生風(fēng)化燥，故見(jiàn)斑疹色紅而白屑疊起；熱灼津液，血行瘀滯不暢，則見(jiàn)斑塊肥厚紫赤；若血熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化毒，熱毒入營(yíng)，損傷營(yíng)血，則可致血燥；熱毒內(nèi)蘊(yùn)，血受熱煎熬則致血瘀。血瘀內(nèi)停，瘀久化熱，又可加劇熱毒內(nèi)蘊(yùn)，形成不良循環(huán)，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)；更有甚者血熱熾盛或外受毒熱刺激，以致郁火流竄，蒸灼皮膚，則可發(fā)生傳變而形成較嚴(yán)重的紅皮病型白疕，出現(xiàn)全身潮紅，形寒身熱，肌膚燥竭。因此，血熱是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是病機(jī)的核心。

1.3 風(fēng)、濕、瘀是發(fā)病的重要因素

1.3.1 風(fēng) 《醫(yī)宗金鑒》曰：“此癥總因風(fēng)濕熱邪，侵襲皮膚”，《普濟(jì)方》謂：“夫鮮……其病得之風(fēng)濕客于腠理……故風(fēng)多于濕則為干鮮”，認(rèn)為本病的病因是以風(fēng)邪為主，夾以濕熱。因此，白疕病的發(fā)病首先與風(fēng)邪有關(guān)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與濕、熱、毒相兼為患。風(fēng)濕之邪客于肌膚，則出現(xiàn)皮膚瘙癢，斑疹纏綿難愈；血分伏熱，風(fēng)邪外客，風(fēng)熱相搏，發(fā)于肌膚，則皮色潮紅，瘙癢起屑；血熱內(nèi)蘊(yùn)，熱盛生風(fēng)化燥，抑或熱盛耗傷陰血生燥，則皮膚干燥疊起白屑。

1.3.2 濕 白疕病患者既可外感濕熱之邪，亦可因飲食不節(jié)或毒邪內(nèi)蘊(yùn)，敗傷脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)，則使病情纏綿不愈。臨床上表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑或濡滑?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者真皮組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭延長(zhǎng)、水腫。從中醫(yī)角度，我們認(rèn)為這是微觀上的無(wú)形之“濕”。此外，白彥萍等[1]通過(guò)對(duì)尋常型銀屑病血熱證證候成因的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，濕邪是與銀屑病血熱證形成關(guān)系最為密切的因素之一。

1.3.3 瘀 血瘀是血熱病變發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物,又是致病原因之一。各種內(nèi)外因素導(dǎo)致血分有熱，血受熱則煎熬成塊，故血熱日久則可燔灼津血，使血液黏滯而運(yùn)行不暢，因熱而致瘀，形成熱瘀互結(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病發(fā)病與微循環(huán)障礙有密切關(guān)系，存在毛細(xì)血管扭曲，全血黏度增高，血管通透性明顯增高等變化。

因此，血熱毒盛是白疕病的主要病因病機(jī)，風(fēng)、濕、瘀是其發(fā)病的重要因素。

2 涼血消疕湯為基本方

法隨證立，方從法出，血熱毒盛是白疕病的病因病機(jī)，并且有風(fēng)、濕、瘀的作用。因此喻教授在遣方用藥時(shí)從這幾方面切入，在傳承中醫(yī)特色的基礎(chǔ)之上，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，選用土茯苓、金銀花、菝葜、石膏、山梔、苦參、白花蛇舌草、白鮮皮、地錦草、黃芩、生地、青黛、丹參、郁金等十四味中藥組成涼血消疕湯。全方以清熱解毒涼血為主，兼有祛風(fēng)除濕之功效。方中主要含有兩大組藥，一組解毒，一組涼血，解毒藥包括清熱以解毒，利濕以解毒，重用土茯苓、金銀花和菝葜為解毒主藥，三藥具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕散瘀之功，能解熱毒、風(fēng)毒、濕毒和瘀毒，且藥性平和，具有解毒不傷正之功。毒邪又是疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，血熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久則化火化毒，故用苦寒之生石膏、山梔、苦參以加強(qiáng)清熱解毒之功效。《本草經(jīng)疏》曰：“甘所以和毒，寒所以除熱，凡毒必?zé)岜匦粒们搴畾?，甘苦之味，則諸毒自解，故為解毒清熱之上品。”另外白花蛇舌草、白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒，增強(qiáng)方中解毒祛風(fēng)之功效，以上解毒諸藥合用能有效清除機(jī)體外來(lái)和內(nèi)生之毒邪，從根本上阻斷本病的致病之因。本病以熱為本，病在血分，故當(dāng)治以涼血活血。方中以地錦草、黃芩、生地、青黛為涼血藥組，生地涼血滋陰，使清熱而不傷陰。方中還運(yùn)用了丹參、郁金，取其活血祛瘀之功效，合以上諸藥可消除本病發(fā)病的根源，體現(xiàn)了葉天士在《溫病條辨》中說(shuō)的：“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。”諸藥合用，共奏清熱利濕解毒、涼血活血之功。

3 善用蟲類藥物

喻教授認(rèn)為，久病易成瘀，本病病情遷延，纏綿難愈，主要病因病機(jī)是血熱毒盛，血熱日久則可燔灼津血，使血液黏滯而運(yùn)行不暢，因熱而致瘀，形成熱瘀互結(jié)，正如《素問(wèn)·痹論》所提出的：“病久入深，營(yíng)血之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”治療中若使用植物類活血藥物未能取得良好療效時(shí)，則重視并善用蟲類藥物如：僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等血肉有情之品，此類藥物搜剔虛風(fēng)賊邪活血通絡(luò)，通?？扇〉弥参镱惢钛幬镞_(dá)不到的效果，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中張錫純認(rèn)為蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”。而且強(qiáng)調(diào)在使用蟲類藥物時(shí)，必須辨證準(zhǔn)確，配伍合理，中病即止，不必盡劑。另外，蟲類藥物性多溫燥，故在配伍時(shí)宜用些滋陰潤(rùn)燥藥以去性取用，盡其所長(zhǎng)，提高臨床效果并盡量減少毒副作用的發(fā)生。

4 重視心理調(diào)適與飲食禁忌

對(duì)于白疕病，喻教授除了在病因病機(jī)、遣方用藥以及使用蟲類藥物方面有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解，同時(shí)他還認(rèn)為患者的心理調(diào)適與飲食禁忌在治療中也相當(dāng)重要，我們要通過(guò)激勵(lì)的言行讓患者正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)白疕病，以積極樂(lè)觀的心態(tài)去接受治療，另外一定要告誡患者忌食辛辣葷腥發(fā)物以及戒除吸煙及過(guò)度飲酒等不良嗜好。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，男，40歲，工人。2012年7月18日初診。

主訴：軀干四肢紅斑鱗屑伴瘙癢反復(fù)3年余，加重半月?；颊咦栽V3年余前雙側(cè)肘部及腰骶部出現(xiàn)紅斑或斑塊，厚層白色鱗屑，輕度瘙癢，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為銀屑病，給予銀屑膠囊及復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏等藥物治療，病情明顯緩解。但近一年病情反復(fù)，且皮損面積較前明顯變大，延及四肢，反復(fù)多次使用中、西藥物治療（具體藥物不詳），療效不甚明顯。故特至喻教授處求治，刻診：軀干、四肢可見(jiàn)大小不一紅色或暗紅色斑片及斑塊，輕度腫脹，鱗屑，稍癢，部分已融合成片，少數(shù)斑塊上方鱗屑較厚，可見(jiàn)薄膜及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，精神欠佳，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)明顯發(fā)熱，伴有口干，大便不爽，舌紅、苔薄黃膩，少量瘀斑，脈弦滑數(shù)。診斷：白疕病。證型：血熱毒蘊(yùn)。治以清熱涼血活血，利濕解毒消斑。方予涼血消疕湯加減。處方：

土茯苓30g，銀花10g，菝葜15g，地錦草15g，黃芩10g，生地15g，山梔10g，石膏30g，苦參10g，白鮮皮10g，丹參15g，赤芍10g，青蒿10g，紫草15g，甘草5g。水煎服，日1劑，分2次服。

半月后二診：軀干四肢紅色斑片或斑塊，皮膚腫脹消失，基本無(wú)瘙癢，無(wú)新發(fā)皮疹，口干改善，二便可，舌紅、苔薄黃白膩、少量瘀斑，脈弦滑，原方去苦參，加用全蝎3g、蜈蚣2條，水煎服，日1劑。

再半月后三診：軀干四肢紅斑明顯減少，斑塊變薄，顏色變淡，無(wú)明顯口干，舌偏紅、苔薄白，未見(jiàn)明顯瘀斑，脈弦。處方：土茯苓15g，菝葜10g，槐花10g，地錦草15g，生地15g，丹參10g，赤芍10g，地龍10g，川芎10g，青蒿10g，甘草3g。水煎服，日1劑。

3周后四診：軀干四肢紅斑及斑塊已基本消退，僅遺留色素沉著或減退斑。囑患者繼續(xù)忌口并戒煙酒，預(yù)防感冒。1年后，電話告知未復(fù)發(fā)。