譚志康 陳星玥 王亞飛 梁 雪

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530000； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530000）

黃元御，清代著名醫(yī)家，其在遵內(nèi)經(jīng)之理，承仲景之法的基礎(chǔ)上，將《難經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作之精髓融會貫通而成《四圣心源》一書，并提出了“一氣周流，土樞四象”的學(xué)術(shù)理論。腸易激綜合征是一種常見的慢性功能性腸道疾病，其發(fā)病率高、病程長、難治愈、易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活及工作質(zhì)量。目前西醫(yī)主要采用對癥治療應(yīng)對本病，方法局限，臨床效果不理想。腸易激綜合征屬中醫(yī)脾胃病范疇，而中醫(yī)從脾胃觀念來辨證論治腸易激綜合征，在臨床上取得了很好的療效?！耙粴庵芰鳌崩碚撚绕渲匾曋袣猓⒅仄⑽杆枷?，其以調(diào)理脾胃為中心指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)就黃元御在《四圣心源》中提出的“一氣周流”理論探討其在腸易激綜合征中的應(yīng)用。

1 “一氣周流”理論的核心內(nèi)容

1.1 一氣周流，土樞四象 “一氣周流”理論源自中醫(yī)理論的核心和基石——?dú)饣?，認(rèn)為天地萬物的生、長、變化皆由氣的運(yùn)動變化而成，而這一氣便是中氣，如《四圣心源》[1]1謂“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”中氣通過升降斡旋，演化為左升的木、火之氣和右降的金、水之氣。木、火、金、水，是名四象?！端氖バ脑础穂1]3又謂“中者，土也。土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水?！秉S元御認(rèn)為，人體的中氣即脾胃之氣，而人體的肝、心、肺、腎對應(yīng)中氣化生的四象。人體中氣通過自身的升降斡旋，帶動四象之氣的轉(zhuǎn)運(yùn)，這股氣左升右降不斷循環(huán)，形成了一個如環(huán)無端的周期，即“一氣周流”。

人體中氣在升降轉(zhuǎn)運(yùn)中處于樞紐地位，就如同軸；而四象之氣隨著軸而輪旋，就如同輪。軸轉(zhuǎn)輪行，正如《四圣心源》[1]53謂“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”，即“土樞四象”。故黃元御尤其重視中氣，一旦中氣升降失常，則百病叢生，“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣”[1]52。所以，調(diào)理中氣的升降，是使人體達(dá)到一個平和狀態(tài)的樞紐。

1.2 一氣周流，天人合一 天地之氣與人體之氣一脈相承，天地之氣的運(yùn)動變化勢必影響人體之氣的流轉(zhuǎn)。天地如同一個大宇宙，人體如同一個小宇宙，一氣周流是天地與人體之氣運(yùn)動變化的共同特性，即“人與天地相參也”[1]3?！耙粴庵芰鳌崩碚搹?qiáng)調(diào)了天地與人體之間氣的流轉(zhuǎn)規(guī)律，故對天地之氣運(yùn)動規(guī)律全面掌握，便能精準(zhǔn)理解人體之氣的運(yùn)動變化態(tài)勢，以更好地指導(dǎo)疾病的辨治。

2 “一氣周流”理論為腸易激綜合征的診治提供新思路

腸易激綜合征是一種常見的功能紊亂性腸病，以反復(fù)腹痛、排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀，臨床以腹瀉型最為多見，其次是便秘型。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇[2]，脾胃虛弱、肝失疏泄、腎陽不足為該病的常見病因病機(jī)。在腸易激綜合征的發(fā)生發(fā)展過程中，氣的升降斡旋障礙貫穿始終。脾胃虛弱，中氣左升無力，右降不及，以致木郁水寒，臟腑功能失職；肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木郁克土，土虛則百病叢生；腎陽不足，腎氣虧虛，溫化無權(quán)，致濕蘊(yùn)脾土，脾陽虛弱，中氣升降失調(diào)。因此，腸易激綜合征患者的臨床癥狀與氣的升降沉浮密切相關(guān)，運(yùn)用“一氣周流”理論調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降成為治療本病的一個重要著手點(diǎn)。

2.1 泄瀉——腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征以排便次數(shù)增多、大便糞質(zhì)清稀為主癥，屬“泄瀉”范疇?！端氖バ脑础穂1]108謂：“泄利者，肝脾之下陷也?！^難于榖，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水榖混合，下趨二腸，而為泄利?！秉S元御認(rèn)為，泄瀉主要根源于脾陽虛，脾陽衰敗，不能蒸化水谷。太陰脾土以濕主令，濕為陰邪，其性趨下，濕邪最易耗傷陽氣。陰易盛而陽易衰，今脾陽虛弱，濕無以運(yùn)化，更傷脾陽。而在一氣周流中，太陰脾土主左升，己土升則癸水與乙木皆升，己土之所以升，脾陽之發(fā)生也。陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣。故脾陽虛衰則氣機(jī)周流出現(xiàn)障礙，各司運(yùn)失職，發(fā)而成泄瀉。

《四圣心源》[1]21又謂：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生。木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動而生疏泄。凡腹痛、下利皆風(fēng)木之疏泄也。”“榖貯于大腸，水滲于膀胱，而其疏泄之權(quán)，則在于肝。今水入二腸而不入膀胱，則乙木疏泄之令，不行于膀胱而行于大腸，是以泄而不藏也。蓋木生于水而長于土，水寒則生氣不旺，而濕土郁陷，又復(fù)遏其發(fā)育之機(jī)，生長之意不遂，怒而生風(fēng)，愈欲疏泄。膀胱空虛，既無可泄之物，大腸盈滿，水谷停積，故乙木后泄而為下利。”[1]108黃元御認(rèn)為，泄瀉還與肝、腎兩臟密切相關(guān)。肝主疏泄，水谷的泄藏全由肝主宰，現(xiàn)脾陽虛而濕盛，土濕木郁，肝木疏泄失職，水谷泄藏不行其道，發(fā)而為泄瀉。另外，腎水寒則溫煦無力，抑肝木發(fā)達(dá)之氣而成木郁，寒水反侮脾土，而致土濕，故土濕、木郁、水寒為泄瀉之源，究其根本，實乃脾陽（氣）不升也。故運(yùn)用“一氣周流”理論，黃元御認(rèn)為，泄瀉治法宜疏肝健脾、溫土燥濕，或兼以溫補(bǔ)腎陽。黃元御據(jù)此創(chuàng)立苓蔻人參湯（人參、甘草、白術(shù)、干姜、茯苓、肉豆蔻、桂枝）作為泄瀉的主方。此方以仲景理中為主，干姜溫其濕寒，抑陰扶陽，振脾陽而調(diào)脾升之樞；人參、甘草培補(bǔ)中氣，助干姜溫補(bǔ)脾陽；茯苓、白術(shù)燥土化濕，防脾虛生濕；桂枝性辛溫，調(diào)達(dá)肝木生發(fā)之性，以防木郁克土；肉豆蔻辛溫，溫土燥濕，氣味香燥，其性斂澀，專于大腸。若久泄不止，出現(xiàn)脫肛現(xiàn)象，可加赤石脂、烏梅止瀉固脫，粳米補(bǔ)益中氣而通水道；若兼有腎水寒，可加附子、肉桂等以溫腎助陽。全方基于助己土之氣左升，兼疏肝溫腎，從而帶動木、水之氣的流轉(zhuǎn)，補(bǔ)氣調(diào)升降，共奏疏肝健脾之效，充分體現(xiàn)了黃元御的“一氣周流”思想。正如《內(nèi)經(jīng)》謂“清氣在下，則生飧泄”[3]，現(xiàn)脾陽左升有道，氣機(jī)周流通暢，脾主升清，清氣得升，泄瀉自止矣。

故泄瀉是人體氣機(jī)升降周流障礙，己土、乙木左升不及，腹中水谷疏泄無道所致。所以，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降是治療泄瀉的重要法則。臨證時，如遇木郁甚而生風(fēng)熱之泄瀉，則不宜一味以溫燥為法，宜清潤其肝而溫燥其脾，可加郁金、黃芩、丹參、柴胡、丹皮等清肝泄熱以助土木升發(fā)之勢；如遇久泄不止，相火上炎之泄瀉，出現(xiàn)喉舌生瘡，可加黃芩、白芍、黃連、黃柏等清膽胃之火以復(fù)右降之勢。在調(diào)理脾土左升的基礎(chǔ)上再辨證加減，定能取得很好的臨床療效。

2.2 便秘——便秘型腸易激綜合征 便秘型腸易激綜合征以排便困難、糞便干結(jié)為主癥，屬“便秘”范疇?！端氖バ脑础穂1]106謂：“便堅者，手足陽明之病也。以陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，非關(guān)火旺也。蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行?！秉S元御認(rèn)為：大便干結(jié)干是因為手陽明大腸經(jīng)病而氣燥，手太陰肺經(jīng)不行津液于大腸；結(jié)是因為土濕木郁，肝木疏泄之令不行，大便疏泄無道。引起便秘有兩個原因：一是陽盛，即胃腸燥熱；一是陰盛，即土濕木郁。但究其根本，實乃脾土左升無道。一方面，脾土左升不及，胃、肺右降無力而上逆，津液不能下滋大腸而腸燥津枯，糞便滯留腸道，此乃陽盛土燥之便秘；另一方面，脾土左升不及，濕蘊(yùn)己土，土濕木郁，肝木疏泄無權(quán)，大腸傳導(dǎo)失職，大便失運(yùn)，此乃陰盛陽虛土濕之便秘。故大便的通暢，需要腎氣的溫化、大腸之氣的傳達(dá)、肝氣的疏泄，而肝、腎、大腸之氣的周流運(yùn)轉(zhuǎn)，需要中氣即脾胃之氣的引導(dǎo)，一旦脾胃之氣升降無常，大便的生成排泄則出現(xiàn)障礙。

《四圣心源》[1]26又謂：“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調(diào)停，在乎中氣。中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥，戊土化氣于燥金而胃不傷濕。中氣衰，則陰陽不交而燥濕偏見。燥勝其濕，則水利便堅?！秉S元御認(rèn)為，便秘主要根源于中氣虛，即脾胃之氣虛衰。中氣虛衰，則脾胃之氣升降失調(diào)，燥濕不和，而成便秘。運(yùn)用“一氣周流”理論，黃元御認(rèn)為，便秘的治療宜溫陽化濕以復(fù)中氣之升降，疏肝木之氣以助升發(fā)之性，據(jù)此創(chuàng)立了肉蓯蓉湯（肉蓯蓉、麻仁、茯苓、半夏、甘草、桂枝）作為便秘的主方。方中茯苓、甘草健脾化濕，濕去脾陽得復(fù)，左升之機(jī)得運(yùn)；半夏燥濕溫土，助脾土左升而順胃土右降之勢；桂枝疏肝木之郁而行疏泄之權(quán)；肉蓯蓉、麻仁滋肝潤燥滑腸，復(fù)大腸傳達(dá)之職則大便通暢。全方以恢復(fù)左升之氣為主，加以引導(dǎo)右降之勢，使氣機(jī)流暢，中土得運(yùn)，大便得通也。如遇陽明之氣燥甚，便如羊屎狀，可加生地、當(dāng)歸、阿膠潤燥生津，更助大腸傳達(dá)之力；如果久病不解，出現(xiàn)腎水寒，可加附子、干姜等溫腎陽之品，助腎水上潤臟腑；若有肺氣虛而痰涎壅盛，不能布津化液于大腸，可加五味子、枳實、陳皮理氣化痰。

故便秘是中氣虛衰而導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)所致。脾土左升無力，胃土右降不及，中氣樞紐之軸不運(yùn)，四象之輪不行，而糟粕傳導(dǎo)疏泄之令不通。所以，調(diào)復(fù)中氣升降之機(jī)，軸運(yùn)輪行，大便自通矣。

3 結(jié)語

綜上所述，黃元御的“一氣周流”理論，重在調(diào)節(jié)中氣的升降，帶動四象之氣的周流，讓人體氣機(jī)達(dá)到一個陰陽平和的運(yùn)動狀態(tài)。運(yùn)用“一氣周流”理論，在腹瀉型、便秘型腸易激綜合征的治療上，以中氣為主要著點(diǎn)，加強(qiáng)中氣升降斡旋之力，調(diào)暢肝木生發(fā)條達(dá)之性，加以溫腎助金水?dāng)拷凳詹刂畽C(jī)，使人體之氣處于一個升降沉浮有序、周流不息的平和狀態(tài)。該理論給腸易激綜合征的治療提供了一個新的思路，但進(jìn)一步的臨床結(jié)合與應(yīng)用，還有待更深層次的探究。