李鳳娥，強立新，王 穎，孫辰瑩，王清賢，鄭美媛，劉玉潔

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

劉玉潔教授為國家第五、六批老中醫(yī)藥專家學術繼承人指導老師，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省首屆名中醫(yī)，華北理工大學中醫(yī)內(nèi)科學碩士研究生導師。劉教授從醫(yī)近40 載，師從名醫(yī)大家，飽覽古今經(jīng)典醫(yī)方醫(yī)集，擅用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，臨床尤擅運用八法(汗、吐、下、和、溫、清、消、補)之“和法”，辨證論治，均獲良效，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將劉師運用此法經(jīng)驗介紹如下。

1 病機分析及辨證分型論治

1.1 和解樞機

《讀書隨筆·卷四》載: “凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病?！?肝與膽相表里，肝氣郁滯，少陽膽氣樞機不利，影響氣機升降出入，導致氣機郁結。張景岳言：“ 少陽為樞, 謂陽氣在表里之間, 可出可入, 如樞機也?！?言簡而精, 是指肝膽疏泄正常、三焦氣血通暢, 則全身陰陽氣機得以升降出入自如。樞機是指交接轉(zhuǎn)樞之樞紐。從表里而言, 少陽位于太陽、陽明之間, “少陽主春, 其氣半出地外, 半在地中, 人身之氣亦如之, 故主半表半里也?！?《傷寒論》原文：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，治少陽不和，氣火交郁，心神被擾的胸滿、煩驚、譫語、小便不利等證。劉玉潔教授臨床擅用此方治療女性更年期綜合征，如：郁證、狂證、驚悸怔忡、失眠、眩暈、耳聾耳鳴等，以及男性陽痿、遣精等證屬痰熱擾心、肝失疏瀉、心膽不寧者。藥物組成: 柴胡10 g、清半夏10 g、黨參18 g、黃芩10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、茯苓15 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、茯神30 g、丹參30 g、郁金10 g、合歡皮30 g、炒棗仁30 g、夜交藤40 g、紫貝齒40 g、生姜3片、大棗5枚、桑葉30 g、浮小麥30 g。方用小柴胡湯去甘草和解少陽之邪；龍骨、牡蠣、紫貝齒鎮(zhèn)肝安魂；茯苓、生姜、大棗健脾和中，利三焦之水；炒棗仁、夜交藤安神助眠；桑葉、浮小麥清肝斂汗；丹參、郁金、合歡皮理氣活血解郁；石菖蒲、遠志、茯神安神開竅。諸藥合用，使內(nèi)外之邪熱能解，肝膽之氣調(diào)暢。方中用小量柴胡為防止升散太過，重用龍骨、牡蠣以重安神鎮(zhèn)驚，北方氣候多干燥，且桂枝辛甘溫易化熱動火，陰虛火旺體質(zhì)慎用，若陽虛明顯可予小量桂枝以溫通經(jīng)脈、助陽化氣，大黃苦寒傷正故少用或不用。口苦者加黃連; 胸脅脹滿者加香櫞、佛手; 夜寐差易驚者加生龍骨、生牡蠣，重則加珍珠母。

1.2 調(diào)和肝脾

肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，主要體現(xiàn)于肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁。脾主運化，為氣血生化之源。土得木則達，脾得肝之疏泄，則升降調(diào)和，運化正常; 木賴土以滋之，脾氣健運，化生精微，滋養(yǎng)于肝，肝才能發(fā)揮其正常作用。逍遙散是出自《太平惠民合劑局方》的一首方劑，源于張仲景的四逆散和當歸芍藥散，由柴胡、當歸、白芍藥、茯苓、白術、炙甘草組成，6味藥制成粗末，每服2 錢，水一大盞，加燒生姜1 塊( 切破)、薄荷少許，同煎至7 分，去滓熱服，不拘時候?！毒址健分杏涊d的原方主治是血虛勞倦、五心煩熱、血熱相搏、月水不調(diào)及室女血弱陰虛、榮衛(wèi)不和等陰虛血弱之證[1]，在中醫(yī)婦科、內(nèi)科運用最為廣泛，后隨臨床事業(yè)的發(fā)展，已被視為調(diào)和肝脾之第一方，歷代醫(yī)家無不對其推崇備至。劉師更是善用此方治療由情志不遂、陰血暗耗引起的胸脅疼痛、寒熱往來、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少、脈弦而虛，證屬肝郁脾虛者，治以養(yǎng)血柔肝、健脾和胃。藥物組成：當歸10 g、白芍10 g、柴胡6 g、茯苓15 g、白術10 g、甘草10 g、生姜3片、薄荷3 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達，為君藥；當歸養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血柔肝，共為臣藥；白術、茯苓健脾祛濕，炙甘草益氣補中，為佐藥；少許薄荷疏散郁遏之氣，生姜溫胃和中，為使藥共奏養(yǎng)血柔肝、健脾和胃之效，通過調(diào)和肝脾，起調(diào)節(jié)神志、增強食欲、改善睡眠的作用[2]，伴頭暈目眩加天麻、鉤藤息風止眩；伴咽干口燥、心神不寧加元參、百合滋陰寧心安神；伴胸脘痞滿、肢體困重加半夏、陳皮以燥濕化痰；伴胸痛痛有定處，固定不移，加片姜黃或元胡、川楝子以行氣通經(jīng)止痛；伴心下痞滿、納呆神疲，加砂仁、炒萊菔子、紫蘇梗、荷葉以消痞除滿健脾開胃；伴月經(jīng)不調(diào)者加香附、益母草理氣解郁、活血調(diào)經(jīng)；伴視物昏花，耳鳴尿頻者加枸杞子、菟絲子以滋補肝腎之陰。

1.3 分消走泄

何夢瑤在《醫(yī)碥·郁》載: “郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备闻c膽關系密切，肝為陰木，膽為陽木，為陽中之少陽，陽主陰從，所以十一臟取決于膽，而非肝; 肝主謀慮，膽主決斷，肝膽相濟，相互為用，則情志調(diào)和。膽主樞，膽氣升發(fā)少陽之氣助肝疏泄，則臟腑氣機升降有序，出入有常，陰陽平衡，氣血調(diào)和而不病?！度~香巖外感溫熱篇》第7條：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”，“或如溫膽湯之走瀉”，明確指出了溫膽湯是分消走瀉的代表方劑。分消走瀉法是指用祛濕行氣的藥物，因勢利導，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，瀉出體外。溫膽湯最早見于《備急千金要方》，原主治證為“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。后世醫(yī)家增加茯苓、大棗，減生姜用量而治痰熱，故方名仍稱溫膽，但其功用則為清膽?！豆沤衩t(yī)方論》：“膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也，若夫病后，或久病，或寒熱甫退，胸膈之余熱未盡。”宜清膽熱，通利三焦?！安√碉嬚弋斠詼厮幒椭?，此處和即溫也，使膽溫，使膽恢復平和的本性。用清膽的方法使膽火消，使之恢復平和。張秉成在《成方便讀》中也說：“此方純以二陳、竹茹、枳實、生姜和胃豁痰，破氣開郁之品，內(nèi)中并無溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其溫和之氣耳?！币簿褪钦f，膽為中正之官，應東方少陽春生溫和之氣，所謂溫膽者，是指通過宣通氣機，祛除痰熱，則痰熱自清而恢復其中正溫和的本性。由此可以認為，溫膽湯其實是清膽之方，此方雖有清膽之功，但方中卻無大隊寒涼之品，而是以辛溫為主，通過宣氣機，祛痰熱而使膽熱得清。冠心病PCI術后患者生存生活質(zhì)量雖然得到大幅度的提升，但術后抑郁焦慮狀態(tài)在很大程度上影響患者生活質(zhì)量的進一步改善。冠心病PCI術后患者因抑郁悲傷，情志不遂，導致肝氣郁結，疏泄失常，橫逆乘脾。脾氣受損，氣化不利，升降失職，化生痰濕; 或肝火灼津，釀生痰濁。痰隨氣升降，遍身皆致，痰滯蒙蔽心神。 “百病皆因痰作祟”，痰去則郁自消。劉玉潔教授臨床擅將此方應用于冠心病PCI術后伴抑郁癥患者，癥見：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，膽怯易驚，失眠多夢，氣短喘促，痰多，肢體沉重，形體肥胖，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑，屬痰瘀內(nèi)阻證。治法：祛痰化濁，利膽解郁。代表方為溫膽湯，藥物組成：茯苓15 g、半夏10 g、甘草6 g、枳實10 g、竹茹10 g、橘皮10 g、生姜3片、大棗3枚。半夏、竹茹燥濕化痰，降逆和胃，止嘔除煩；枳實、橘皮理氣化痰，使氣順則痰消，茯苓健脾利濕，濕去則痰不生，甘草益脾和中，姜棗和脾胃制半夏之毒。如患者胸痛癥狀較明顯可加丹參、檀香、砂仁以活血祛瘀、行氣止痛，若患者眠差夢多則加石菖蒲、遠志、茯神、以開竅寧心安神，伴神疲食少、倦怠乏力者加木瓜、生薏仁、砂仁、白蔻益氣健脾、化濕和胃。

2 典型病例

例1：女，52歲，于2016年1月12日就診。主訴：胸悶脅脹反復發(fā)作1年，加重伴心悸頭暈乏力3個月，心煩易驚，譫語易怒，周身困重，烘熱汗出，月經(jīng)紊亂，納尚可，眠差夢多，小便澀，大便溏；舌質(zhì)暗紅，苔白略膩，脈弦。詳問病史，患者1年前因著涼出現(xiàn)高熱咳嗽咳痰等癥，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺部感染，給予靜點抗生素等對癥治療，炎癥得以控制，但此后隨即出現(xiàn)胸悶心悸頭暈等上述癥狀，纏綿不愈，故今日前來就診。劉師認為：本患者為中年女性，主因感受外邪，經(jīng)醫(yī)治不效，即傷寒八九日，誤用下法，致使正氣受損，邪氣彌漫。四診合參，辨證為少陽病兼三焦失暢、陽明有熱、心膽不寧。胸悶脅脹為邪入少陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；心煩是熱郁膽腑，膽熱擾心的特征，心悸心煩易驚是誤下傷心膽之氣，心膽不寧所致；譫語眠差夢多是陽明有熱、心神被擾所致；烘熱汗出為經(jīng)脈不利，郁而化火，迫津外出，月經(jīng)紊亂為太沖脈衰，天癸欲竭；小便不利是三焦受邪，水道失調(diào)的表現(xiàn)；邪氣彌漫，三陽經(jīng)氣不利，則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。本證乃表證誤下，邪氣內(nèi)陷，肝膽之氣不疏，少陽經(jīng)腑失和，三焦不暢，陽明有熱，心膽不寧，邪氣彌漫，虛實互見之證。故治宜和少陽，暢三焦，清陽明，鎮(zhèn)心膽。以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，處方如下：柴胡10 g、黃芩10 g、黨參10 g、茯苓30 g、半夏10 g、龍骨30 g(先煎)、牡蠣30 g(先煎)、珍珠母30 g、炒棗仁15 g、桑葉30 g、浮小麥30 g、生姜3片、大棗五枚，7劑，水煎服，每日2次。二診，諸癥減輕，仍有睡眠不佳，夢多易醒，加合歡花30 g，7劑，服法同前。三診患者上述諸癥明顯減輕，予原方加養(yǎng)血調(diào)經(jīng)培補肝腎之品7劑繼服。半年后隨訪患者如常人。

例2：男，65歲，于2016年3月28日就診。主訴：胸悶痛反復發(fā)作10余年，加重伴心悸氣短20 d。現(xiàn)癥見：胸悶胸痛反復發(fā)作，與情緒波動有關，心煩易怒，周身困重，納尚可，腹脹，進食后加重，眠差夢多，小便可，大便秘結；舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈弦滑。既往有冠心病病史10余年，于半年前在當?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影檢查，提示冠脈狹窄，置入1枚支架(具體不詳)，此后患者堅持口服抗血小板聚集、擴冠、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等西藥，患者仍有胸悶痛癥狀發(fā)作，周身不適，情緒低落，時而暴躁易怒，為行進一步中西醫(yī)結合治療來我院就診。劉師認為：大部分冠心病患者運用現(xiàn)代醫(yī)學療法行PCI術后，都能一定程度上緩解胸悶胸痛癥狀，少部分患者由于經(jīng)濟、精神、心理壓力等負擔，長期肝木不疏，氣機不暢，脾土虧虛，內(nèi)生痰濕，郁而化熱，從而成為本虛標實之郁證。治療可用分消走瀉之法，祛痰化濕，運用溫膽湯以宣氣機、祛痰熱，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外，則膽熱得清，諸癥得以緩解。方用溫膽湯，組成：茯苓15 g、半夏10 g、甘草6 g、枳實10 g、竹茹10 g、橘皮10 g、生姜3片、大棗3枚。7劑，水煎服，每日2次。二診：患者自覺胸悶胸痛癥狀減輕，偶有心煩，伴脅肋脹悶不適，上方加丹參、郁金、合歡皮以活血疏肝理氣，服用方法同前，并加以心理疏導，使患者顧慮減輕。三診，諸癥減輕，原方繼服以善后。3個月后隨訪，患者無不適。

3 討 論

和法系八法之一，亦稱“和解法”，指運用寒涼、溫熱、辛散、補益等不同功效的藥物配合使用，以達到疏通表里、和解寒熱、調(diào)理臟腑等作用的治法。如和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開達募原等。該方法主要強調(diào)“和”，即通過調(diào)理身體使得病邪清除[3]。即通過疏通患者體內(nèi)瘀積的血氣使得氣血通暢[4]。其核心在“調(diào)和”，針對患者體內(nèi)的肝腎脾等臟器的氣血運行進行適當?shù)恼{(diào)整，幫助患者表里、上下氣血流通，寒熱瘀積消散。從《傷寒論》到現(xiàn)代，中醫(yī)和法得到流傳與發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床治療的手段之一[5]。

《傷寒明理論》：“傷寒邪在表者，必漬形以汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利；其于不外不內(nèi)，半表半里，即非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣?！薄夺t(yī)學心悟》：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉?！薄锻ㄋ讉摗罚骸白闵訇柲懪c手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾?！币饧茨懡?jīng)與三焦經(jīng)同屬相火，所以“合為一經(jīng)”。少陽為樞，一指足少陽膽經(jīng)主氣機橫向表里出入，疏瀉膽汁；二指手少陽三焦經(jīng)，氣機通過上中下三焦，縱向上下升降。手足二少陽分工合作，上下升降，表里出入。劉玉潔主任醫(yī)師熟讀經(jīng)典及名家醫(yī)案，面對錯綜復雜的病情，化繁為簡，辨證論治，采用同病異治或異病同治之法，治療氣機升降出入失常的手足少陽病變，常以“和法”為治療大法，如和解樞機(柴胡加龍骨牡蠣湯)、調(diào)和肝脾(逍遙散)、分消走瀉(溫膽湯)等法，以調(diào)和氣機，解除滯障，使機體恢復平和狀態(tài)，即陰陽平和，“以平為期”，均取得了良好的療效，值得臨床借鑒。

[1] 彭懷仁，項平. 中醫(yī)方劑大辭典精選本(下)[M]． 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1535-1536

[2] 胡隨瑜,張宏耕,鄭林,等. 1977例抑郁癥患者中醫(yī)不同證型構成比分析[J]. 中國醫(yī)師雜志,2003,5(10):1312-1314

[3] 江蘇省中醫(yī)藥特色優(yōu)勢研究課題組,黃亞博,馮廣清,等. 江蘇省中醫(yī)、中西醫(yī)結合內(nèi)科優(yōu)勢病種調(diào)查研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2013,15(9):5-8

[4] 許衛(wèi)華,姚樹坤,李妮嬌,等. 功能性消化不良中醫(yī)辨證論治的臨床療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結合消化雜志,2013,21(5):225-228

[5] 許衛(wèi)華,姚樹坤,李妮嬌,等. 中醫(yī)辨證論治對功能性消化不良患者焦慮、抑郁狀態(tài)影響的研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報,2013,36(9):640-644