雍輝 縱靜 綜述 錢文浩 審校

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇徐州221002)

冠心病目前已成為全球人口致死致殘的首位原因，而目前最直接有效的治療策略是經(jīng)皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)，其中冠狀動脈分叉病變因長期隨訪結果提示再狹窄率及主要心臟不良事件發(fā)生率顯著高于非分叉病變而成為介入治療的重點和難點，占到心內(nèi)科PCI的15%～20%[1-2]。冠狀動脈分叉病變在介入治療處理主支血管病變時，由于斑塊“鏟雪”效應而導致分支血管的狹窄加重甚至閉塞，因此邊支保護策略成為一直爭論的焦點，同時經(jīng)過國內(nèi)外多年的研究表明在總的安全性(心源性死亡、非致死性心肌梗死、圍術期支架內(nèi)血栓形成)及有效性(靶病變血運重建、主分支血管再狹窄)上，雙支架術并不優(yōu)于單支架術，因而目前傾向于單支架-即興支架術[3-4]，而在單支架策略邊支保護過程中，因邊支發(fā)生血流限制性夾層、急性閉塞等并發(fā)癥，仍有30%的病例需實行雙支架術，因此有效的分支保護成為降低圍術期心肌梗死及相關并發(fā)癥的關鍵，但至今尚無一個理想的保護策略，以提高手術成功率而降低近期及遠期不良事件的發(fā)生率，改善患者的預后[5]；現(xiàn)對冠狀動脈分叉病變單支架術中的邊支保護策略進行簡要綜述。

1 冠狀動脈分叉病變介入策略的選擇

冠狀動脈分叉病變的介入治療，無論在裸金屬支架時代還是目前的藥物洗脫支架時代，治療策略的選擇及實施都是相當有挑戰(zhàn)性的。綜合目前的相關研究[6-8]，比較公認的處理原則是：分叉病變主支置入支架，保證邊支的理想開放或邊支狹窄<50%、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)血流3級及血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)≥0.75，只有當分支的解剖和/或供血范圍比主干更重要時，才于分支置入支架，即單支架策略是目前的主流。同時也應指出，對于分支血管直徑≥2.5 mm、供血范圍廣、單支架策略邊支保護預期分支開口有發(fā)生嚴重狹窄和/或閉塞的可能，此時雙支架策略可能是必須的，再者左主干分叉病變的特殊性也需綜合考慮，即雙支架策略用于部分側支可能出現(xiàn)急性或亞急性閉塞、FFR比值明顯減低的病變。因此冠狀動脈分叉病變介入治療策略選擇應綜合分析主分支血管的角度、分支血管的供血范圍和直徑以及病變位置和程度等，遵循個體化策略，審慎選擇。

2 單支架術邊支保護策略

在冠狀動脈分叉病變的PCI中，核心在于保護主分支血管的血流通暢，避免介入治療過程中發(fā)生“鏟雪”效應、分支痙攣或血管夾層而導致的分支狹窄加重或閉塞，有效降低術后分支血管再狹窄的發(fā)生率。因此單支架邊支保護策略應盡可能做到“逢分支必保護”，綜合分析分支的大小、供血范圍、主分支血管的解剖關系、“斑塊鏟雪”對分支血管開口的影響來選擇分支血管的保護策略，必要時聯(lián)合血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)、FFR等技術來指導策略選擇，例如FFR可用于術前分支血管功能的判定，也可以用于對主支和分支血管PCI后的效果進行判定，F(xiàn)FR可以指導分支血管的血運重建，減少不必要的干預策略。單支架策略可能使分支殘留狹窄甚至閉塞且難以有效預測，一般術中，對于直徑≥2 mm的分支血管應有效保護避免丟失，可選擇邊支單純導絲或球囊保護；而對于直徑<2 mm(尤其是<1.5 mm)、供血范圍小的分支血管，可予以單純導絲保護或不需要保護，因為即使發(fā)生閉塞丟失也不會造成嚴重后果，但作為介入醫(yī)師應強調(diào)患者每一根通暢的分支都是其心功能代償?shù)挠行ПＷC，同時為提高PCI的安全性，需極力避免分支的閉塞丟失，努力保證所有邊支在術后血流良好[9]。

2.1 拘禁導絲技術

主支支架置入+分支導絲保護，目的在于保證分支血管的開放，尤其是保護那些不需要處理，但需要保證通暢的且直徑<2 mm的分支血管；目前的臨床實踐中，對于簡單病變來說，常規(guī)應用拘禁導絲技術(jailed wire)可以優(yōu)化主分支血管之間的角度，如果因主支支架置入后發(fā)生邊支開口閉塞或慢血流，邊支導絲可以作為開放分支的指引，進而保證分支通暢，降低圍術期心肌梗死的發(fā)生率，主要適用于主分支血管夾角較大而不易發(fā)生斑塊移位或預期分支開口受影響較小的非真性分叉病變。拘禁導絲一般不用于真性分叉病變，相關研究顯示真性分叉病變分支用導絲保護無法有效預防分支血管閉塞，補救性處理時交換導絲相對困難[10]，同時交換導絲過程中存在造成分支開口夾層的風險；另外也有報道應用分支雙導絲保護技術，相關研究顯示較傳統(tǒng)的單導絲保護技術可以減少分支丟失的概率，保證交換導絲的順利，增加手術安全性，機制分析認為：(1)雙導絲總直徑更粗、韌性增大及更大的空間均可以發(fā)揮1+1>2的作用；(2)兩根導絲在分支血管擴張的時候可能具有雙導絲球囊的特點，但仍需進一步驗證尤其是在真性分叉病變患者PCI中的分支保護應用。另外采用拘禁導絲時，應在釋放支架后撤出分支導絲必要時交換，不宜立即對支架進行后擴，否則有卡住導絲的風險，且撤回導絲注意技巧以免導管深插損傷冠狀動脈開口。

2.2 分支球囊預擴張技術

主支支架置入+分支球囊預擴張保護，主要用于真性分叉病變分支開口病變較重或存在較大斑塊移位風險的非真性分叉病變者，且分支血管直徑<2 mm；在主支置入支架前，在分支血管以小于邊支直徑的球囊低壓預擴張，使分支血管的狹窄<50%，再處理主支病變，由此可以減少處理主支病變時引起的分支血管管腔丟失，達到保護分支血流并降低分支閉塞的發(fā)生率的目的，但有相關研究顯示分支預擴張會引起分叉成角的改變和血管夾層，影響交換導絲，且對遠期預后并無明顯改善[11]，Nordic Ⅲ分支血管FFR亞組研究顯示對于FFR>0.75的分支血管經(jīng)行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術并不能改善局部血流，且增加操作復雜程度[12]。需注意的是分支預擴張不是絕對的，可根據(jù)主支預擴張對分支影響的結果來決定，如發(fā)生分支血管狹窄較前加重、閉塞或慢血流時可再行預擴張；如分支開口處斑塊負荷重及鈣化嚴重，不應盲目增加擴張壓力；擴張球囊的選擇應依據(jù)病變特點：球囊直徑與分支狹窄遠端血管直徑比為0.7∶1，球囊長度宜小，擴張壓力小于命名壓，以此來減少分支血管發(fā)生夾層及損傷非病變區(qū)域的風險。

2.3 拘禁球囊技術

主支支架置入+分支球囊保護，主要用于分支血管存在較大斑塊移位風險且分支血管直徑>2 mm，預期行單支架術的分叉病變患者；在處理主支血管前先于分支開口處預埋未擴張或低壓力擴張球囊，達到保護邊支開口，降低處理主支病變過程中因斑塊移位致邊支發(fā)生閉塞或血流受限的風險。拘禁球囊技術(jailed-balloon technique，JBT)是拘禁導絲技術的一種擴展，Burzotta等[13]報道球囊預埋保護技術，與單純導絲保護相比，分支開口預置球囊所占空間顯著大于導絲，因此可以有效減少主支處理過程中導致的斑塊移位，有效避免分支受累；再者如分支受累嚴重，球囊可改變分叉角度及作為導引標志，較單純導絲更利于導絲交換；如分支血流受限，必要時可低壓力擴張球囊，及時重建分支血流，因此可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生率，增加手術安全性[14]。需注意的是拘禁球囊的安全撤出且不影響主支支架，要點在于：(1)拘禁球囊近端超出主支支架近端1～2 mm，遠端需足以覆蓋分叉邊支開口；(2)主支支架釋放壓力不宜過大，一般不超過12 atm；如萬一拘禁球囊發(fā)生滯留難以撤出，應避免暴力拖拽，此時可以嘗試反復擴張禁錮的球囊以擴大主支支架與主支血管壁之間的間隙利于球囊的撤出，此為一種保駕護航的措施；(3)預置球囊多選擇小球囊，利于撤出，目前國內(nèi)外專家多采用分支預留小球囊技術，也有學者提出分支預留較大球囊較分支導絲保護及預留小球囊技術更有效保護邊支，但無進一步研究證明其安全性。

2.4 球囊支架對吻技術

主支支架置入+分支球囊主動擴張保護，又稱主動球囊保護技術，主要用于保護分叉病變PCI過程中分支血管開口嚴重狹窄且無嚴重鈣化或預期斑塊鏟雪導致分支開口閉塞可能性較大的分叉病變，即預期邊支開口受累高風險的分叉病變，且分支血管直徑>2 mm；主要技術特點在于主分支血管導絲到位后，分支開口預置球囊(與其直徑相近，1∶0.75)，同時主支支架到位，先以6～8 atm擴張分支球囊并保持壓力，再低壓釋放支架，后二者同時負壓抽癟，以此達到支架球囊對吻的目的，撤出分支球囊后充分擴張主支支架貼壁；如在此過程中分支受累，則交換導絲進一步處理。球囊支架對吻技術(balloon stent kissing technique，BSKT)相對于上述分支保護策略的優(yōu)點是分支球囊適當壓力擴張的保持可以有效減輕血管嵴移位，阻止主支支架釋放過程中因斑塊移位導致分支開口閉塞，既提高了手術的成功率，又降低分支閉塞的發(fā)生率。此技術和分支球囊預擴張技術、JBT一樣需注意分支球囊的安全撤出，一般來說主支支架低壓擴張，分支球囊可安全撤出且不會損傷，后擴張過程中亦不會再導致分支血管的急性閉塞，術后IVUS顯示此技術不會導致支架的變形甚至斷裂[15]。

2.5 對吻球囊擴張技術

主支支架置入+分支球囊成形術，主要用于單支架術中，因分支血管保護失當而發(fā)生分支血管急性閉塞或分支血管慢血流(TIMI 2級以下)，患者有心肌缺血證據(jù)而需及時處理的情況下。該技術要求及時交換導絲到分支，球囊到達分支開口行分支球囊成形術，減輕分支血管狹窄或閉塞，改善血流，并最終行球囊對吻擴張。對于單支架策略分支血管是否行對吻球囊擴張技術(kissing balloon，KBI)，積極還是被動，需每一個術者考慮，積極地行KBI可以優(yōu)化分支血管開口，改善分支血流，促進主支血管支架的良好貼壁，尤其是利于分支開口處支架的內(nèi)皮化，可以明顯降低分支血管再狹窄的風險，且有研究顯示是否KBI是分叉病變處理單支架策略術后發(fā)生心肌缺血的獨立危險因素[16]；但這種積極地行KBI態(tài)度目前仍有爭議，一來增加手術操作的復雜性及耗材使用，再者引起夾層的風險，且有隨訪研究顯示單支架策略分叉部位術中是否行KBI，術后隨訪半年的主要不良心腦血管事件發(fā)生率基本一致[17-19]，也有研究顯示單支架置入后的常規(guī)KBI非但未改善臨床預后反而提高靶病變血運重建的發(fā)生率[20-21]，另有專家提出依偎球囊序貫對吻擴張技術，該技術較KBI相比在保證主支支架突入分支開口的同時避免主支支架形態(tài)于兩球囊重疊段改變成橢圓形，實現(xiàn)了“單支架置入-雙支架開口覆蓋”的目的。因此，目前歐洲分叉病變俱樂部建議在分支開口狹窄>75%，或者TIMI血流<3級，如條件允許優(yōu)先行FFR檢查，如FFR<0.75，可積極地行KBI，術后可再行FFR對分支血管進行評估，強調(diào)以客觀的證據(jù)指導操作改善預后[22]。此外，對于分支血管單純行球囊擴張遠期療效目前已明確，而藥物洗脫球囊應用于分支血管的處理提供了新的思路，較單純球囊擴張可降低分支血管的再狹窄率，改善遠期預后[23-24]。

3 即興支架術的相關研究

臨床上目前廣泛采用即興支架術，該技術要點在于處理分叉病變時不首先考慮雙支架策略，而在PCI實施過程中出現(xiàn)分支血管急性閉塞、血流限制性夾層或者分支開口狹窄加重、慢血流時，且預期上述保護策略難以達到預期效果時，可以考慮于分支血管置入支架，即單支架策略實施過程中必要時轉為雙支架術，但此時可選擇的雙支架技術類型是有限的，只有即興T支架術、反向Cullote以及所謂的Reverse crush支架術，首選前二者，在此過程中應用FFR可以作為主支支架植入后，評估分支血管是否需處理的量化指標，基于冠狀動脈造影的影像學評估較FFR、IVUS有高估分叉病變狹窄程度的趨勢。目前研究結論顯示必要時支架術在安全性和有效性上不劣于雙支架術，是確實有效的[25]。而在其中必要時T支架術在分支置入支架實施過程中必須強調(diào)兩種技術類型：TAP(T and protrusion)和POT(provisional optimization T)技術，尤其是POT技術，該技術無論是否在分支應用球囊對吻擴張均可優(yōu)化分支開口，主要目的是使主支支架金屬鋼梁突入分支開口，無論分支血管是否置入支架可顯著降低分支血管開口的再狹窄率，難點[1]在于再入導絲需從分支血管開口的遠側端進入，因此有研究提出導絲“逃逸”技術，該技術有助于導絲精確定位于分支開口處主干支架遠端，無需交換導絲，但仍需進一步研究支持。雖然即興支架術的使用范圍廣，臨床效果可預期，但對于左主干末端的真性分叉病變，即興支架術的選擇必須審慎，因為術中一旦交換導絲無法進入分支血管，結果可想而知。

4 總結和展望

總之，對于冠狀動脈分叉病變手術策略的選擇，盡量采用簡單策略，以主支處理為核心，避免分支受累，切勿盲目追求影像學完美，需術者仔細分析判斷造影結果顯示的分叉部位病變特點及血流分級，必要時聯(lián)合IVUS、定量冠狀動脈造影、FFR等技術，用客觀的評價指標來指導PCI，可于術中充分評估血管腔內(nèi)的情況、斑塊的性質(zhì)、病變的分布范圍及特點、邊支血流動力的改變，術后明確支架置入后的效果及邊支受累情況，同時要求術者能應對PCI中瞬息萬變的情況，結合患者實際病情，靈活運用各種技術，一切以患者充分獲益為中心，提高介入術的成功率，降低遠期不良心血管事件的發(fā)生率。