陳璐 綜述 秦明照 侯銀靜 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科，北京100730)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥，狹義的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)即為肺血栓栓塞癥。PE的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，病情輕重差異很大，輕者基本無(wú)明顯癥狀，重者可一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為猝死?！斗窝ㄋㄈY診治與預(yù)防指南(2018)》[1]推薦PE的診斷與處理采取疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略。由于PE具有高發(fā)生率及死亡率，因此早期識(shí)別PE高度可能的患者并確診，再根據(jù)病因及危險(xiǎn)分層實(shí)施不同的治療顯得尤為重要?，F(xiàn)對(duì)PE相關(guān)評(píng)分進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，并對(duì)內(nèi)科住院患者常用的PE評(píng)分方法綜述如下。

1 PE流行病學(xué)概述

中國(guó)PE防治項(xiàng)目于1997—2008年對(duì)全國(guó)60余家三級(jí)甲等醫(yī)院共16 972 182例住院患者進(jìn)行調(diào)查，其中18 206例住院患者確診為PE，其發(fā)生率為0.1%[2]。PE的30 d全因死亡率為9%～11%，3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為8.6%～17%，綜合醫(yī)院近75%死于PE的患者為因內(nèi)科疾病住院的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%[3]。內(nèi)科患者如不采取預(yù)防血栓治療，VTE發(fā)生率為4.96%～14.90%，約有5%可死于致死性PE。中國(guó)老年內(nèi)科急癥住院患者90 d內(nèi)PE發(fā)生率為2.5%(15/607)，與既往白種人中觀(guān)察所得數(shù)據(jù)相近，其中致死性PE占13.3%(2/15)[4]。VTE是一種具有潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高危疾病，其90 d復(fù)發(fā)率為0.6%～15%，5年復(fù)發(fā)率為13%～25%，10年復(fù)發(fā)率為30%以上[5]。

2 PE的相關(guān)評(píng)分

目前有多種基于VTE危險(xiǎn)因素制定的PE相關(guān)評(píng)分，如臨床可能性評(píng)分、嚴(yán)重程度評(píng)分、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、抗凝出血評(píng)分、預(yù)后評(píng)分和復(fù)發(fā)評(píng)分。

2.1 臨床可能性評(píng)分

PE臨床可能性評(píng)分主要包括Wells評(píng)分(表1)、Geneva評(píng)分(表2)及肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria,PERC)評(píng)分[6-8]。Wells評(píng)分不足之處是“PE的可能性大于其他疾病”欠客觀(guān)，不同評(píng)價(jià)者重復(fù)性存在差異。Geneva評(píng)分方法簡(jiǎn)單，基于臨床變量且客觀(guān)、標(biāo)準(zhǔn)。PERC評(píng)分是2015年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建議用于對(duì)臨床評(píng)估為低度可能性患者的排除評(píng)分，包括年齡≥50歲、初始心率≥100次/min、未吸氧初始血氧飽和度≤94%、單側(cè)肢體腫脹、咯血、4周內(nèi)手術(shù)或外傷史、VTE病史、雌激素應(yīng)用等，具備上述任何一項(xiàng)得1分，0分者PE可能性<1%，用以指導(dǎo)對(duì)疑診PE患者是否需進(jìn)一步應(yīng)用高敏D-二聚體檢測(cè)除外PE。

2.2 嚴(yán)重程度評(píng)分

PE嚴(yán)重程度評(píng)分主要包括肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)、簡(jiǎn)化版PESI(simplified PESI,sPESI)(表3)及Hestia標(biāo)準(zhǔn)[6,9-10]。PESI/sPESI評(píng)分將PE分為低危、中危及高危組。Hestia標(biāo)準(zhǔn)可篩選出家庭治療PE的低?；颊?，包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行溶栓治療或栓子取出術(shù)、活動(dòng)性出血或具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)、需持續(xù)吸氧至少>24 h以維持血氧飽和度>90%、抗凝治療中診斷的PE、靜脈應(yīng)用止痛藥>24 h、住院時(shí)間>24 h、肌酐清除率<30 mL/min、嚴(yán)重的肝損害、妊娠、有肝素引起的血小板減少癥病史等11項(xiàng)問(wèn)題，存在以上任何一項(xiàng)問(wèn)題，均不能家庭治療。

注：原始版：三分類(lèi)法：0～1分(低度)、2～6分(中度)、>6分(高度)；兩分類(lèi)法：≤4分(可能性小)、>4分(可能)。簡(jiǎn)化版：<2分(可能性小)、≥2分(可能)。

注：原始版：三分類(lèi)法：0～3分(低度)、4～10分(中度)、≥11分(高度)；二分類(lèi)法： <6分(可能性小)、≥6分(可能)。簡(jiǎn)化版：三分類(lèi)法：0～1分(低度)、2～4分(中度)、≥5分(高度)； 二分類(lèi)法：<3分(可能性小)、≥3分(可能)。

注：原始版：≤65分為Ⅰ級(jí)、66～85分為Ⅱ級(jí)、86～105分為Ⅲ級(jí)、106～125分為Ⅳ級(jí)、>125分為Ⅴ級(jí)(高危)。簡(jiǎn)化版：<1分(低危，即PESI分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))；≥1分(中危，即PESI分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí))。*簡(jiǎn)化版中存在慢性心力衰竭和/或慢性肺部疾病評(píng)為1分。

2.3 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分主要包括Caprini評(píng)分、Rogers評(píng)分、Khorana評(píng)分和Padua評(píng)分(表4)[11-12]。這些評(píng)分的制定基于VTE危險(xiǎn)因素，用于評(píng)估VTE血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Caprini評(píng)分包括不同年齡、體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2、不同手術(shù)、下肢腫脹、靜脈曲張、妊娠或產(chǎn)后、習(xí)慣性流產(chǎn)史、口服避孕藥或激素替代治療、膿毒癥、嚴(yán)重肺部疾病、肺功能異常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、臥床患者、惡性腫瘤、石膏固定、卒中、骨折、脊髓損傷、VTE病史、家族史等39項(xiàng)因素，每項(xiàng)依據(jù)嚴(yán)重程度不同賦予1、2、3、5分，最后根據(jù)累積分?jǐn)?shù)將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。Rogers評(píng)分包括除外內(nèi)分泌手術(shù)的手術(shù)類(lèi)型、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的身體狀況分級(jí)、性別、癌癥廣泛轉(zhuǎn)移、機(jī)械通氣、切口分級(jí)、血白蛋白、呼吸困難、紅細(xì)胞壓積、膽紅素等指標(biāo)計(jì)算總分，分為低危(<7分)、中危(7～10分)、高危(>10分)。Khorana評(píng)分包括惡性腫瘤的部位、類(lèi)型、化療前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板水平及BMI等指標(biāo)計(jì)算總分，分為高風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)、中等風(fēng)險(xiǎn)(1～2分)及低風(fēng)險(xiǎn)(0分)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》第9版建議Caprini評(píng)分用于外科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；Padua評(píng)分用于內(nèi)科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；Khorana評(píng)分用于惡性腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

注：a：患者有局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或在近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療；b：臥床至少3 d(由于患者活動(dòng)受限或遵醫(yī)囑)；c：遺傳性抗凝血酶缺乏癥，遺傳性蛋白C、蛋白S缺乏癥，凝血因子Ⅴ萊頓(Leiden)突變，凝血酶原基因突變(20210-A)，抗磷脂綜合征。低度風(fēng)險(xiǎn)<4分，高度風(fēng)險(xiǎn)≥4分。

2.4 抗凝出血評(píng)分

PE的抗凝出血評(píng)分主要包括Kuijer評(píng)分、RIETE評(píng)分和PE相關(guān)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[13-15]。Kuijer評(píng)分包括年齡≥60歲、女性、腫瘤、體表面積≤2、應(yīng)用長(zhǎng)效口服抗凝藥物。RIETE評(píng)分包括近期出血、肌酐>106.08 μmol/L、貧血、年齡>75歲、活動(dòng)性腫瘤、診斷PE。PE相關(guān)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括外周血管病變、陳舊性心肌梗死、年齡>65歲、陳舊性卒中。

2.5 預(yù)后評(píng)分

PE預(yù)后評(píng)分的制定基于VTE的危險(xiǎn)因素，主要包括PREP評(píng)分、FAST評(píng)分、Bova評(píng)分及PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[16-17]，PREP評(píng)分包括精神狀態(tài)改變、心源性休克、癌癥、B型腦鈉肽水平、胸骨旁長(zhǎng)軸切面右心室直徑與胸骨旁長(zhǎng)軸切面左心室直徑比值；FAST 評(píng)分包括心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白、暈厥及心動(dòng)過(guò)速；Bova評(píng)分包括收縮壓90～100 mm Hg、肌鈣蛋白升高、右室功能異常、心率≥110次/min；PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)病房治療天數(shù)、BMI、性別、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙、既往PE史、既往DVT、靜脈炎或超聲檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、脂肪肝。

2.6 血栓復(fù)發(fā)評(píng)分

血栓復(fù)發(fā)評(píng)分基于VTE危險(xiǎn)因素制定，主要包括Vienna預(yù)測(cè)評(píng)分、HERDOO2評(píng)分、DASH評(píng)分和DAMOVES評(píng)分[18-21]。Vienna預(yù)測(cè)評(píng)分包括性別、血栓部位、D-二聚體水平；HERDOO2評(píng)分包括女性，危險(xiǎn)因素：血栓形成后的體征(色素沉著、下肢水腫或發(fā)紅)、D-二聚體≥250 μg/L、BMI≥30 kg/m2、年齡≥65歲；DASH評(píng)分包括D-二聚體水平、年齡、男性、激素治療；DAMOVES評(píng)分包括D-二聚體水平、年齡、遺傳性栓塞癥、肥胖、靜脈曲張、凝血因子Ⅷ水平及性別。

3 中國(guó)推薦的內(nèi)科住院患者PE相關(guān)評(píng)分

《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]與《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]推薦應(yīng)用Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分評(píng)估PE的臨床可能性，推薦sPESI用于PE的危險(xiǎn)分層，增加“sPESI=0分但伴有右室功能不全和/或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高則歸為中危組”。因此，Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分是目前中國(guó)內(nèi)科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的臨床可能性評(píng)分，sPESI是目前中國(guó)內(nèi)科系統(tǒng)廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分層評(píng)分，但研究多為回顧性。石朝利等[22]將sPESI用于VTE復(fù)發(fā)率評(píng)估，sPESI≥2分患者，其VTE復(fù)發(fā)率4.3%，全因死亡率10.2%，PE相關(guān)死亡率1.7%，主要出血發(fā)生率4.0%，根據(jù)評(píng)分篩選出VTE復(fù)發(fā)高?；颊吆螅扇♂槍?duì)性、個(gè)體化的抗凝藥物治療策略，可有效降低VTE復(fù)發(fā)率，達(dá)到最佳的效益風(fēng)險(xiǎn)比。Kline[23]提出了結(jié)合Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分及PERC評(píng)分的PE評(píng)估流程圖。對(duì)于Wells評(píng)分<2分且PERC評(píng)分0分的患者可除外PE，對(duì)于Wells評(píng)分及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分2～4分的患者，通過(guò)D-二聚體水平進(jìn)行篩查。Wells評(píng)分及簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分>4分的患者需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率選擇計(jì)算機(jī)斷層攝影肺動(dòng)脈造影或核素檢查確診，這種方法適用于內(nèi)科患者，但仍可能出現(xiàn)漏診。

《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議》[24]對(duì)Padua評(píng)分≥4分和/或年齡>40歲因急性?xún)?nèi)科疾病住院患者、臥床>3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(BMI >30 kg/m2)及年齡>75歲的內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防?！斗窝ㄋㄈY診治與預(yù)防指南》[1]在上述疾病基礎(chǔ)上增加了腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。頓曉熠等[25]表明Padua評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)用于診斷因2型糖尿病住院的內(nèi)科患者PE發(fā)生的敏感性為82.35%、特異性為63.94%，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病PE高危人群。張雪等[26]納入Khorana評(píng)分≤2分且經(jīng)靜脈多普勒超聲排除靜脈血栓的146例惡性實(shí)體瘤患者，結(jié)果顯示無(wú)論低危還是中危患者，是否應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物治療血栓發(fā)生無(wú)差異，提示低、中危惡性腫瘤患者可能無(wú)須接受預(yù)防性抗凝藥物治療。Zhou等[27]對(duì)902例內(nèi)科住院VTE患者利用Caprini評(píng)分和Padua評(píng)分進(jìn)行了血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示Caprini評(píng)分在預(yù)防VTE及預(yù)測(cè)死亡率上優(yōu)于Padua評(píng)分。

《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]與《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議》[24]提出，在VTE預(yù)防的同時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具有活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L中的一項(xiàng)；或具有年齡≥85歲、肝功能不全(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間比值>1.5)、嚴(yán)重腎功能不全[腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/(min·m2)]、中心靜脈置管、住重癥監(jiān)護(hù)病房/冠心病監(jiān)護(hù)病房、風(fēng)濕性疾病、現(xiàn)患惡性腫瘤、男性中的3項(xiàng)及以上因素者即為出血高危；但該風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防必要性。Depietri等[28]對(duì)內(nèi)科住院患者行VTE血栓及出血評(píng)估并預(yù)防性治療并未顯著影響VTE的發(fā)生率及主要大出血事件發(fā)生率，因而相關(guān)臨床研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。

目前抗凝出血評(píng)分、預(yù)后評(píng)分及復(fù)發(fā)評(píng)分需要在中國(guó)內(nèi)科患者中驗(yàn)證。

4 小結(jié)

內(nèi)科患者VTE通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型、診治成本高。因此，科學(xué)評(píng)估內(nèi)科患者PE風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。對(duì)于疑診PE患者應(yīng)使用臨床可能性評(píng)分，如Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分，或結(jié)合PERC評(píng)分以明確是否需要進(jìn)一步檢查確診。對(duì)于確診PE患者需要應(yīng)用危險(xiǎn)分層評(píng)分，如sPESI及Hestia標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，制定不同治療策略。同時(shí)平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)抗凝藥物療程。靈活應(yīng)用上述評(píng)分，避免過(guò)于機(jī)械。