★盧京九 喻強強 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學205級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸內科 南昌 330006）

咳嗽變異型哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，臨床表現(xiàn)以咳嗽為唯一或主要癥狀，多在夜間及（或）清晨發(fā)作，存在氣道高反應，遇到寒冷、刺激性氣味等誘發(fā)因素可使癥狀加重，是慢性咳嗽的最常見病因。國內多項調查結果顯示CVA約占慢性咳嗽的三分之一［1］，西醫(yī)對該病的治療主要以抗感染、鎮(zhèn)咳化痰、使用支氣管擴張及吸入激素為主要手段，雖然療效肯定，但存在療程較長、副作用大及易反復等缺點。而中醫(yī)對該病治療有獨特優(yōu)勢，從病因病機及辨證論治等方面皆有深入研究和見解，并取得顯著效果。薛漢榮教授長期從事中醫(yī)臨床工作，對該病有豐富的臨床治療經驗，筆者有幸從師侍診，對薛漢榮教授用寒咳寧合過敏煎加減治療風寒型CVA的經驗做以下簡述。

1 病因病機

肺主氣，為五臟之華蓋、為嬌臟。風為百病之長，極易侵襲肺表，導致肺氣失宣，氣機不利上逆發(fā)為咳嗽?！端貑枴た日摗吩疲骸捌っ叻沃弦玻っ仁苄皻狻浜嬍橙胛?，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！敝赋隹人允峭庑皬钠っ址?，內邪從胃上侵肺，從而內外合邪而致咳嗽，《醫(yī)學心悟·咳嗽》篇中指出：“咳嗽之因，屬風寒者，十居其九?！睆埦霸捞岢觥傲鶜饨粤钊丝?，風寒為主”。薛漢榮教授認為該病是以咳嗽為主要癥狀的隱匿性哮喘，因先天稟賦不足，素體氣陽虛弱，衛(wèi)外不固，氣道防御功能下降，致使外邪極易侵犯肺臟，又有宿痰內伏， 由風寒外邪、情志內傷、疲勞過度等誘因而引發(fā)，導致痰濁、外邪相互搏結于氣道，使氣機逆亂不暢，肺失宣降而引發(fā)的以咳嗽為主癥的一系列癥狀，病機為氣機逆亂，而風寒之邪最為多見，風寒病邪侵襲肺臟，肺失宣發(fā)肅降，氣機逆亂不暢導致咳嗽。

2 治療經驗

基于對CVA的病因病機的認識和長期臨床實踐，薛漢榮教授認為風寒型CVA在治療上可分為急性發(fā)作期和緩解期，急性發(fā)作期治療上當以溫肺散寒，宣肺祛風止咳，選用寒咳寧合過敏煎為主方，寒咳寧由麻黃、細辛、紫菀、款冬花、半夏、生姜、辛夷花、蒼耳子等藥物組成。方中以麻黃辛溫，功用發(fā)汗解表以宣散外寒；細辛發(fā)散風寒，溫肺化飲，與麻黃相配伍，加強溫肺散寒之功，配生姜增強溫化水飲，散寒止咳；款冬花甘潤苦降，主入肺經，其性微溫而不熱，辛而不燥，甘而不滯，長于潤肺下氣化痰而止咳，多與紫菀相伍，主治寒邪傷肺，久咳不止，款冬花善于止咳，紫菀重在祛痰，二藥相互配合，為止咳化痰之良品；半夏辛溫，主燥濕化痰，為治療寒痰、濕痰之要藥，又具有降逆下氣，止咳平喘之效；辛夷花辛溫發(fā)散，芳香通竅，其性上達，升達清氣，發(fā)散風寒之中尤善宣通鼻竅，為之鼻淵頭痛之要藥，為治風寒頭痛、鼻塞之佳品；蒼耳子性溫味辛苦，歸肺經，具有祛風解表，宣通鼻竅，除濕止痛等功效，與辛夷花配伍能引肺系之邪走上從鼻而出，從而增強祛風散寒，宣通鼻竅之功；過敏煎由銀柴胡、防風、烏梅、五味子組成。銀柴胡具祛濕之功；防風祛風散寒，除濕止癢；烏梅、五味子酸收以斂肺止咳。兩方合用從而達到溫肺散寒，宣肺祛風止咳的功效。臨床還可根據(jù)患者兼證的不同加減方藥，咳甚氣機不利，加杏仁、蘇子、蘇葉，杏仁配伍麻黃一宣一降，共奏宣肺降氣止咳之功，蘇子下氣祛痰止咳，蘇葉解表散寒兼行氣寬胸，也體現(xiàn)“善治痰者，不治痰而治氣”，氣順則痰消的理論。咽喉干癢可加蟬蛻、僵蠶等蟲類祛風藥以祛風利咽止癢。緩解期主要從益氣固本方面著手，應用國醫(yī)大師洪廣祥教授經驗方益氣溫陽護衛(wèi)湯［2］加減，方由生黃芪、炒白術、防風、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、仙茅、仙靈脾等組成，方中黃芪、白術、防風共奏益氣護衛(wèi)固表之功；桂枝、白芍與生姜、大棗兩組調和營衛(wèi)；仙茅、仙靈脾溫腎助陽以固氣陽虛弱之本，諸藥合用，溫陽益氣，護衛(wèi)固表，從而改善患者體質，增強機體防衛(wèi)外邪的能力，從而達到扶正驅邪的目的。

3 驗案舉例

李某，男，30歲，2016年6月15日初診。主訴：咳嗽3月余?；颊哂?月前因受冷風后出現(xiàn)鼻塞、流清涕，繼而出現(xiàn)咳嗽，咯白稀痰，自服感冒藥（新康泰克）后鼻塞流涕癥狀減輕，但仍有咳嗽，咳痰，咽癢咽干，咽癢即咳，口服復方甘草片、吸入舒利迭后咳嗽可減輕，但經常反復發(fā)作，曾行肺部CT未見明顯異常，F(xiàn)eNO試驗測定值為35ppb，提示氣道高反應，為求進一步診治，特來我科門診就診?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咽癢咽干，咽癢即咳，無咽痛，咯少量白黏痰，夜間及晨起癥狀明顯，平素怯寒，無發(fā)熱，時有汗出，時有口干，無口苦、口黏，咳甚則氣急胸悶，無胸痛，無腹脹，無呃逆反酸，納食差，睡眠欠佳，大小便正常，舌質淡、苔薄白微膩，脈浮細滑。辨證為風寒襲肺證。治以溫肺散寒，宣肺祛風止咳為法。選方寒咳寧合過敏煎加味：麻黃10g，細辛3g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，生姜3片，辛夷花10g包煎，蒼耳子10g，銀柴胡10g，紫蘇葉10g，紫蘇子10g，僵蠶10g，蟬蛻6g。7劑。煎服法：日1劑，每劑煎水2次，每煎取汁150mL，藥汁混合，分早晚2次溫服。囑患者舒暢情志，注意保暖，防感冒，忌食生冷，避免勞累等。服藥1周后復診，訴咽干、咽癢減輕50%左右，咳嗽較前明顯，咳痰量增多，容易咯出，夜寐改善，浮脈已除，余癥狀同前，繼續(xù)前方鞏固治療。1周后回訪，咳嗽已明顯減輕，咳痰量減少，但仍有怯寒惡風，脈細弱，苔薄白，患者寒邪客肺癥狀基本消除，但氣陽虛弱，本虛為主，故選方益氣溫陽護衛(wèi)湯加減：黃芪 30g， 防風 15g，炒白術 10g，桂枝 10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，仙茅10g，淫羊藿15g，黨參20g，柴胡10g，升麻10g，炙甘草10g。14劑，日1劑，水煎服。1個月后復診，患者訴咳嗽癥狀消除，未有反復，怯寒癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定。

按：風寒型CVA多因機體氣陽虛弱，正氣不足，復感風寒之邪而發(fā)。肺在體合毛，在竅為鼻，風寒之邪侵襲肺臟，先從皮毛和鼻竅而入，寒為陰邪，易耗傷陽氣，故治療時應注重溫肺散寒；肺主宣發(fā)和肅降，風寒襲肺，導致宣發(fā)肅降功能失常，氣機逆亂而致咳嗽，故治療應兼顧調節(jié)氣機以宣肺止咳，風寒易夾濕邪為患，在治療過程中注意祛風除濕，濕除則痰無以化生。總而言之，薛師在治療外感風寒型CVA的過程中，著重辨證論治，抓住病癥的主要矛盾，急則治其標，緩則治其本，寒邪客肺所致急性發(fā)作期治以溫肺散寒，宣肺祛風止咳為法，以寒咳寧合過敏煎為主方加減，緩解期當以溫陽益氣，護衛(wèi)固表等固本之法為主，選方益氣溫陽護衛(wèi)湯加減，辨證與辨病、辨證與遣方相結合，充分發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢。

參考文獻

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結核和呼吸雜, 2016, 39(5):323-340.

［2］楊玉萍.對洪廣祥教授關于氣陽虛弱為哮喘發(fā)病內因理論思考[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2016, 31(11):4 437-4 438.