★付敏軍 高倩倩 張睿 鄭紅斌*（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053）

結(jié)腸黑變?。╩elanosis coli，MC）是一種以結(jié)腸黏膜色素沉著為特征的非炎癥性腸病。1825年Billiand發(fā)現(xiàn)并描述了結(jié)腸黏膜黑色素沉著的現(xiàn)象，1857年Virchow首次將其命名為MC并沿用至今。MC臨床表現(xiàn)主要為便秘、腹脹、腹部隱痛，病變部位以結(jié)腸為主，可累及回腸、十二指腸、膀胱等［1］。MC的確診主要依靠結(jié)腸鏡的檢查，鏡下表現(xiàn)主要為結(jié)腸黏膜有淺褐色、暗黑褐色和深褐色的色素沉著，范圍涉及某段、大部分或全結(jié)腸，整個(gè)腸黏膜面可呈豹皮樣、網(wǎng)狀條索樣［2-3］。MC的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長(zhǎng)期服用蒽醌類(lèi)瀉藥及慢性便秘密切相關(guān)，非甾體抗炎藥物、炎癥性腸病也能引發(fā)本病［4］。此外，MC與結(jié)直腸息肉、結(jié)腸癌存在一定關(guān)系［5-6］。

鄭紅斌，教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事脾胃疾病研究30余年，對(duì)MC發(fā)病及其病因病機(jī)具有獨(dú)特見(jiàn)解，并在臨證診療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸投其門(mén)下，侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將鄭教授對(duì)MC的認(rèn)識(shí)介紹如下。

1 病因病機(jī)

MC屬中醫(yī)“便秘”“腹痛”等范疇，多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷和素體虛弱所致。病機(jī)變化主要為大腸傳導(dǎo)失司、通降失和，與脾胃、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。因常有反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用瀉藥史及多伴便干色黑，臨床上尤以腸燥津虧、脾胃虛弱、腎氣不足為其病機(jī)變化之關(guān)鍵。

1.1 腸燥津虧 大腸是MC的病位所在。生理情況下，大腸接受小腸泌別清濁后的產(chǎn)物，將食物殘?jiān)纬杉S便，并通過(guò)肛門(mén)將其排出體外，即《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所謂“傳道之官，變化出焉”［7］。若素體陰虧，或久服大黃、蘆薈等蒽醌類(lèi)瀉藥耗傷津液，或外感燥熱之邪灼傷津液，導(dǎo)致腸道津液虧損，大腸傳化功能失常，出現(xiàn)大便干燥秘結(jié)、口渴等癥狀，日久可致生本病，如《圣濟(jì)總錄·大便秘澀》言“大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也”［8］。

1.2 脾胃虛弱 本病發(fā)生也與脾胃虛弱密切相關(guān)。脾胃大腸同為倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化水谷，排泄糟粕，轉(zhuǎn)味入出，共同主持飲食物的消化吸收與水谷精微轉(zhuǎn)輸布散，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也”［7］。若素體脾胃虛弱，或久用苦寒瀉藥損傷脾陽(yáng)，或飲食不節(jié)致脾胃運(yùn)化失常，水谷精微難以輸布吸收，水谷糟粕不能及時(shí)排出體外，以致清氣不升，濁氣不降，日久誘發(fā)本病。

1.3 腎氣不足 《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰”［7］。腎在色為黑，應(yīng)北方，開(kāi)竅于前后二陰。大腸傳化糟粕功能是腎開(kāi)竅于二陰的表現(xiàn)，為腎氣所主。腎氣不足可致大腸氣化無(wú)力，水谷糟粕毒素?zé)o法排泄而致病。其中，腎陽(yáng)虧虛則溫煦不足，蒸騰氣化失司，影響腸道水液精微的吸收溫養(yǎng)；腎陰不足則腸道滋養(yǎng)無(wú)源，日久加劇腸液涸竭，進(jìn)而促使本病的發(fā)生。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

鄭教授認(rèn)為，根據(jù)本病病因病機(jī)及其臨床表現(xiàn)，治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證施治，靈活用藥，務(wù)在求本；依據(jù)“大腸傳導(dǎo)之官”理論，著力在六腑以通為用、以降為和的“通”“降”二字下功夫，注重增液潤(rùn)腸；結(jié)合脾胃、腎與其發(fā)病的密切相關(guān)性，重視健脾養(yǎng)胃、益腎培本之法的應(yīng)用。

2.1 辨證求本、靈活用藥 本病臨床表現(xiàn)雖以腸道黑變?yōu)槠涮卣?，但因患病體質(zhì)不同，其臨床證型也頗不一致，尤以氣虛、陰虛表現(xiàn)多見(jiàn)［9］，故治療應(yīng)審癥求因，辨證求本，靈活用藥。臨證時(shí)若癥見(jiàn)大便并不干硬，或雖有便意，但排便困難，以及用力努掙則汗出，神疲，少氣懶言，食少，脘腹脹滿(mǎn)，食后脹甚，舌淡苔白，脈弱，此為脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，治宜健脾助運(yùn)，方用四君子湯合黃芪湯加減。若癥見(jiàn)大便常干，數(shù)日一行，甚或干結(jié)如羊屎，或伴潮熱盜汗，腰膝酸軟癥狀明顯，舌干紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，宜用增液湯合六味地黃丸加減。若癥見(jiàn)大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，腰膝酸痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，舌淡苔白，脈沉細(xì)，此即腎陽(yáng)不足，治宜溫陽(yáng)助運(yùn)，方用濟(jì)川煎加減［10］。

2.2 增液潤(rùn)腸、著重通降 鄭教授認(rèn)為，大腸為六腑之一，天氣之所生，其氣象天，故以通為用，以降為和，而和降腸腑首先要避免大腸津虧燥結(jié)，故潤(rùn)腸通便法為本病重要治法之一。臨床上若癥見(jiàn)大便干結(jié)，如羊屎狀，艱澀難下，數(shù)日一行，舌紅少苔，脈細(xì)澀，此屬腸道津虧燥結(jié)，宜滋陰潤(rùn)腸通便，方用潤(rùn)腸丸合五仁丸加減，并可輔以生地、玄參、麥冬、天花粉等滋陰之品加強(qiáng)潤(rùn)腸功效，或結(jié)合腸腑蠕動(dòng)應(yīng)用枳殼、厚樸、木香、檳榔、陳皮等通降腑氣、理氣導(dǎo)滯之品，同時(shí)注意禁用大黃、蘆薈等瀉藥以防劫傷腸液加重病情。

2.3 重視脾胃、固本培元 脾胃居中州屬土，化生萬(wàn)物，二者納運(yùn)相合，水谷精微得以源源不斷地濡養(yǎng)腸道，同時(shí)腎臟亦調(diào)控著大腸傳化糟粕功能。故鄭教授尤重脾胃和腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用，臨證針對(duì)脾胃虛弱，重視培養(yǎng)后天之本，針對(duì)腎氣虧虛，著重固本培元，或針對(duì)先后天不足，合用健脾補(bǔ)腎。常用黨參、黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、白扁豆等以補(bǔ)益脾胃，輔山楂、麥芽、焦六曲、雞內(nèi)金、萊菔子等健胃消食，同時(shí)選用肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、熟地、黃精、女貞子補(bǔ)腎潤(rùn)腸通便。此外，考慮本病黑變特征，依照毒邪留滯、久病入絡(luò)理論，同時(shí)兼用清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，如選白花蛇舌草、當(dāng)歸、赤芍、紅花、莪術(shù)、三棱、皂角刺、路路通、王不留行子等以抗癌防變，促進(jìn)腸道黑變的恢復(fù)。

3 病例舉隅

周某，女，58歲。2015年10月17日初診。自述便秘10余年，近幾年加重，常三四日一行，有服用大黃、蘆薈等蒽醌類(lèi)瀉藥史，使用開(kāi)塞露效果不佳?，F(xiàn)癥為大便干，排便無(wú)力，腹脹，面色淡黃，口渴，舌淡苔白，脈細(xì)弱。內(nèi)鏡表現(xiàn)為腸腔黑暗，結(jié)腸黏膜有色素沉著，呈淺褐色。診斷為結(jié)腸黑變病。處方：蜜黃芪30g，太子參15g，生白術(shù)30g，當(dāng)歸12g，桃仁10g，杏仁10g，郁李仁15g，火麻仁15g，炒枳殼15g，廣木香10g，三棱6g，莪術(shù)15g，郁金12g，檳榔15g，赤芍15g，毛慈菇10g，望江南子15g，天花粉15g。7劑。水煎服。囑其停用大黃、蘆薈等蒽醌類(lèi)瀉藥，定時(shí)排便，改變飲食習(xí)慣，多食粗纖維蔬菜，加強(qiáng)鍛煉，多做全身運(yùn)動(dòng)。

2015年10月24日復(fù)診：腹脹減輕，便秘有所改善。守原方，隨證加減，堅(jiān)持?jǐn)?shù)月。

2016年1月23日復(fù)診：內(nèi)鏡檢查結(jié)腸恢復(fù)正常，黏膜光滑、血管清晰，排便基本正常。隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者脾胃虛弱，納運(yùn)失常，水谷精微輸布不及，升降失司，無(wú)力推動(dòng)大恭下行；更因久用苦寒瀉藥，傷津耗液，中傷脾胃，誘發(fā)本病。方中鄭教授用蜜黃芪、太子參、生白術(shù)補(bǔ)益脾胃，天花粉、當(dāng)歸、桃仁、杏仁、郁李仁、火麻仁、望江南子滋陰潤(rùn)腸通便，炒枳殼、廣木香、三棱、莪術(shù)、郁金、檳榔等理氣活血。全方合奏益氣滋陰潤(rùn)腸、理氣活血通便之功，患者服后療效甚好。

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