胡大山

冠心病(coronary heart disease，CAD)是一種臨床極為常見的心血管疾病，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)則是包括冠心病在內(nèi)的多種心臟疾病發(fā)展至終末期出現(xiàn)的一種臨床癥候群，如不及時治療，極易導(dǎo)致患者死亡[1]。目前，臨床尚無治療CAD合并CHF的特異性藥物，主要以擴血管、調(diào)脂、降壓、強心、利尿、抗血栓等常規(guī)治療為主，但臨床療效有限。近些年臨床研究顯示，醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯對改善CHF患者心室功能具有一定作用[2]。本研究選取84例CAD合并CHF患者作為研究對象，探討小劑量螺內(nèi)酯輔助治療的有效性和安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月至2017年6月鄲城縣人民醫(yī)院收治的84例CAD合并CHF患者納入研究，按照隨機數(shù)表法將其分為A、B兩組，各42例。兩組患者一般資料見表1，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)冠狀動脈造影確診為CAD，且符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CHF癥狀持續(xù)6個月以上；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<60歲；合并其他類型心臟??；嚴(yán)重肝腎功能不全；PCI或其他心臟手術(shù)史；惡性腫瘤；精神障礙；藥物過敏。

1.4 治療方法

兩組患者均接受調(diào)脂、利尿、強心、抗凝、抗血小板、擴血管、吸氧等針對性治療，并注意臥床休息和限制水、鈉攝入。B組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受小劑量螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070)輔助治療，每次20 mg，每天1次。兩組患者治療周期均為6個月。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)患者治療前后心功能分級變化將治療效果分為顯效、有效和無效3個等級。顯效：心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芊旨壐纳啤?級；有效：心功能改善1級；無效：治療前后心功能分級無改變或病情惡化。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)檢測兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)和血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。(3)統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 觀察指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率對比

B組患者治療總有效率(95.24%)高于A組(78.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率對比(n，%)

2.2 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平等心功能指標(biāo)水平對

B組患者治療后LVEF水平高于A組(P<0.05)，NT-proBNP水平低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF和NT-proBNP水平對比

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與A組治療后比較，bP<0.05

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對比

A組共有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中輕微頭痛2例，輕微消化道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%。B組有5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中乳腺增生2例，輕微消化道反應(yīng)1例，輕微頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.124，P=0.724>0.05)。

3 討論

隨著CAD患者病情不斷發(fā)展，心肌缺氧、缺血狀況會逐漸加重，心肌結(jié)構(gòu)會發(fā)生重構(gòu)，心肌纖維細(xì)胞水平上升，心肌細(xì)胞數(shù)量下降。由于心肌發(fā)生重構(gòu)，細(xì)胞因子分泌亦會出現(xiàn)異常，最終異常激活RAAS和神經(jīng)交感系統(tǒng)，而被異常激活的RAAS和神經(jīng)交感系統(tǒng)又會再次加重心肌重構(gòu)，最終形成惡性循環(huán)，引發(fā)CHF[3]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)是目前臨床阻礙心肌重構(gòu)的常用藥物，但近些年臨床研究顯示有部分CHF患者在長期服用ACEI或ARB類藥物后會出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。目前尚不完全明確“醛固酮逃逸”發(fā)生的病理機制，但“醛固酮逃逸”發(fā)生會大大影響ACEI和ARB類藥物臨床治療獲益，且醛固醇水平過高會導(dǎo)致水鈉潴留，引發(fā)低鉀血癥和低鎂血癥，誘發(fā)心律失常和心源性猝死，還可抑制心肌對兒茶酚胺攝取，從而導(dǎo)致細(xì)胞外兒茶酚胺水平上升，異常興奮交感神經(jīng)，最終導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡[4]。

螺內(nèi)酯是一種人工合成的甾體化合物，其藥物結(jié)構(gòu)與醛固酮較為相似，可競爭性與醛固酮受體結(jié)合，從而抑制醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害。史曉寧等[5]研究結(jié)果顯示螺內(nèi)酯可有效改善CFH患者左心功能，緩解心肌纖維化，穩(wěn)定血壓。本研究結(jié)果顯示給予小劑量螺內(nèi)酯輔助治療的B組患者治療總有效率高于A組，且B組患者治療后LVEF、NT-proBNP水平也優(yōu)于A組，這表明小劑量螺內(nèi)酯輔助治療CAD合并CHF具有較好的臨床效果，這與張小軍等[6]研究結(jié)果基本一致。但有研究指出螺內(nèi)酯聯(lián)合ACEI治療可引發(fā)高鉀血癥，但本研究中B組患者并未見該不良反應(yīng)發(fā)生，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率并無組間差異，這可能與本研究中螺內(nèi)酯治療劑量較低有關(guān)。

綜上所述，小劑量螺內(nèi)酯輔助治療CAD合并CHF臨床效果較好，可有效改善患者心功能，且小劑量用藥不會增加用藥風(fēng)險，可在臨床推廣。