張帆 楊文慧 何燕 綜述 楊莉 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 云南省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,云南 昆明 650000)

心力衰竭是由于各種病因引起的心肌細(xì)胞損傷，心肌原有結(jié)構(gòu)與功能被改變，最終導(dǎo)致的心室泵血和/或充盈功能下降，不能滿足機(jī)體供氧供血需求。心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均較高。心力衰竭患者因各種原因和機(jī)制，常合并水電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥就是其中最常見的一種類型[1]。低鈉血癥是心力衰竭住院患者中常見的電解質(zhì)紊亂，它是短期和長期死亡率增加的一個(gè)標(biāo)志[2]。研究顯示,20%的心力衰竭患者合并低鈉血癥。近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥的發(fā)生與心力衰竭的預(yù)后關(guān)系密切，是預(yù)測患者心力衰竭再發(fā)及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]。心力衰竭患者腎臟血流灌注減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，被輸送至遠(yuǎn)端小管的鈉降低和受損的腦鈉肽均導(dǎo)致鈉潴留。低鈉血癥在心力衰竭患者中是生活質(zhì)量和死亡率一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo)[4-5],能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如癲癇發(fā)作、遲鈍、心律失常，還作為血流動(dòng)力學(xué)惡化的重要危險(xiǎn)因素，使得住院時(shí)間延長、再住院率較高[6]。

近年來，低鈉血癥與心力衰竭患者預(yù)后的研究逐漸增多，各項(xiàng)研究紛紛表示低鈉血癥是住院患者最常見的電解質(zhì)異常且與不良的預(yù)后相關(guān)。然而，其研究的方式、重點(diǎn)各不相同，現(xiàn)從幾個(gè)不同的角度綜合闡述低鈉血癥與心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。

1 血鈉濃度不同的預(yù)后

通常習(xí)慣單純討論低鈉血癥的治療、預(yù)后，但對(duì)于心力衰竭合并不同程度的血清鈉，血清鈉濃度的不同變化對(duì)于預(yù)后的影響是否存在差異仍舊有些模糊。中國有研究入選了562例舒張性心力衰竭患者，根據(jù)入院血鈉水平分為三組:低血鈉組(血鈉<135 mmol/L)、高血鈉組(血鈉>145 mmol/L)、正常血鈉組(血鈉135～145 mmol/L)。以全因死亡為主要終點(diǎn)，與正常血鈉組相比，低血鈉組長期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而高血鈉組則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于舒張性心力衰竭患者，不同血鈉水平對(duì)其長期預(yù)后存在不同影響。正常血鈉和高血鈉的預(yù)后相似，而低血鈉則與長期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)，舒張性心力衰竭合并低血鈉的患者為高危人群[7]。

Vinay等則將隨訪時(shí)的血清鈉與基線鈉水平比較，發(fā)現(xiàn)血清鈉增加的患者死亡率最低，下降的死亡率最高，血鈉水平下降、不變、上升的生存時(shí)間中位數(shù)分別為0.61、1.58和2.67年。鈉的變化類別和尿素氮?jiǎng)t是死亡率模型中最強(qiáng)的預(yù)測。另外比較強(qiáng)的預(yù)測因素是未經(jīng)醫(yī)生處方可以買到的β受體阻滯劑和高齡(每10年遞增)，從入院到出院期間鈉的變化并不是預(yù)測死亡率的因素[8]。

相對(duì)于多數(shù)討論出院后生存率的研究，LUCA BETTARI等根據(jù)患者入院頭3 d的血鈉水平將患者分為三組：入院和第3 d低鈉；入院低鈉第3 d正常；入院和第3 d正常，討論急性期血鈉與死亡率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在急性心力衰竭患者低鈉血癥的早期恢復(fù)與死亡率降低相關(guān)[9]。

多項(xiàng)研究表明，隨著時(shí)間的推移，血清鈉濃度的變化對(duì)于住院患者的心臟衰竭和低鈉血癥的死亡率是一個(gè)強(qiáng)大的預(yù)測。與出院后血清鈉濃度保持不變或減少的患者相比，出院后血清鈉水平增加的患者存活率有所提高[7-10]。

2 出院時(shí)低鈉已糾正與未糾正的預(yù)后

將患者出院時(shí)低鈉已糾正與未糾正的預(yù)后作比較，不難想象，出院時(shí)低鈉血癥未糾正患者預(yù)后更差，不良事件發(fā)生率更高。有一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究針對(duì)2003—2009年中4 295例患者做了比較。在這些患者中，1 799例(41.9%)在住院期間出現(xiàn)持續(xù)性低鈉血癥，且在出院時(shí)未糾正鈉水平，其中1 269例(29.5%)在30 d內(nèi)再次入院或出院后死亡。低鈉血癥未糾正組比糾正組在30 d計(jì)劃外再入院或死亡相關(guān)的概率增加了45%。嚴(yán)重持續(xù)性低鈉血癥患者(血清鈉<130 mmol/L)比相對(duì)不太嚴(yán)重的低鈉血癥患者(血清鈉130～134 mmol/L)死亡及再入院率更高。持續(xù)性低鈉血癥使30 d計(jì)劃外再入院或死亡的相關(guān)概率增加約50%，然而這種關(guān)聯(lián)似乎與心力衰竭嚴(yán)重程度無關(guān)[11]。

另外，de Vecchis等[12]對(duì)800多例患者歸納統(tǒng)計(jì)后也發(fā)現(xiàn)，這些持續(xù)性低鈉的患者相較于出院時(shí)血鈉已經(jīng)恢復(fù)正常的，30 d的隨訪中發(fā)現(xiàn)他們的計(jì)劃外再入院率和死亡率明顯升高。此外，基于多元Cox回歸分析，持續(xù)性低鈉血癥與30 d計(jì)劃外再入院或死亡危險(xiǎn)性增加似乎與心力衰竭嚴(yán)重程度無關(guān)。由此可見，持續(xù)性低鈉患者不論心力衰竭程度如何，其死亡概率增加。

3 社區(qū)獲得性低鈉與醫(yī)源性低鈉的預(yù)后

入院時(shí)低鈉與住院治療后低鈉血癥對(duì)患者的預(yù)后影響或許存在差別。Hesham和Maya Guglin將入院時(shí)血清鈉<135 mmol/L定義為社區(qū)獲得性低鈉，將在院血清鈉正常(135～145 mmol/L)、出院后血清鈉下降(<135 mmol/L)的定義為醫(yī)源性低鈉。他們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性低鈉患者出院后的預(yù)后比醫(yī)源性低鈉患者更差。醫(yī)源性低鈉多數(shù)與利尿劑的使用有關(guān)，而社區(qū)獲得性低鈉更多是與整體的心力衰竭狀態(tài)更嚴(yán)重有關(guān)；認(rèn)為醫(yī)源性低鈉和住院期間腎功能惡化之間亦有關(guān)聯(lián)。同時(shí)，社區(qū)獲得性低鈉患者的尿素氮和肌酐值在基線時(shí)期、入院第3天明顯比醫(yī)源性低鈉患者高，峰值也是如此，考慮可能是由于嚴(yán)重心力衰竭心腎綜合征出現(xiàn)的病理性表現(xiàn)[13]。醫(yī)源性低鈉隨血鈉水平的降低病死率增加，尤其是嚴(yán)重低鈉血癥患者，而這與血鉀水平、左室射血分?jǐn)?shù)、血清蛋白、血脂均無關(guān)。不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用噻嗪類利尿劑反而加重液體潴留。許多慢性心力衰竭患者血清鈉離子處于偏低水平，袢利尿劑的使用可能會(huì)加劇正容量性和高容量狀態(tài)和水鈉失衡，托伐普坦或者其他的血管加壓素拮抗劑可能是糾正此類低鈉血癥的最佳治療[14]。

4 相關(guān)并發(fā)癥和其他系統(tǒng)影響

心力衰竭患者合并低鈉血癥對(duì)于其他系統(tǒng)或存在影響。Kitai等[15]對(duì)188例住院的急性心力衰竭(AHF)、不論左室射血分?jǐn)?shù)如何，存在腎功能不全和持續(xù)性充血跡象的患者，探討了其住院期間血清鈉水平的變化、住院期間和出院后治療策略的關(guān)聯(lián)(超濾與階梯藥物治療)。他們將入院時(shí)血鈉正常(>135 mmol/L)而入院后繼發(fā)血鈉降低(<135 mmol/L)定義為治療性低鈉。發(fā)現(xiàn)進(jìn)行超濾的患者血清鈉水平在治療后下降，但在出院30 d后又恢復(fù)基線水平，相反用藥物治療的患者血清鈉變化水平相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，超濾治療的患者血清鈉變化和血肌酐、血漿腎素水平呈負(fù)相關(guān)。盡管低鈉血癥有明顯不良事件的預(yù)測價(jià)值，但治療性低鈉與不良事件無明顯關(guān)系；低鈉血癥而非治療性低鈉血癥與臨床預(yù)后差有關(guān)。

但也有人認(rèn)為，在減輕充血的過程中，血肌酐一過性增高，未必能反映腎功能惡化，也與預(yù)后差不相關(guān)[16]。另外，住院期間出現(xiàn)低鈉血癥的患者與無低鈉血癥的患者相比，低鈉血癥患者合并癥較多，血漿腦鈉肽明顯增高，腎小球?yàn)V過率和血紅蛋白濃度較低[16]，更易出現(xiàn)外周水腫和腹水[17]。

5 結(jié)語

心力衰竭合并低鈉血癥患者循環(huán)兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和血管加壓素水平較高,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)通路的激活和精氨酸加壓素的非滲透性釋放導(dǎo)致水和鈉的釋放減少，腎臟水的排泄減少，腎臟的水潴留，最終導(dǎo)致低鈉血癥[18]。此外，低鈉血癥患者有較低的肝和腎血漿流量，體位變化的感應(yīng)減弱，較高的肝酶水平和更明顯的氮質(zhì)血癥[19]。低鈉血癥的急性失代償性心力衰竭病理生理機(jī)制復(fù)雜，無法用一元論來簡單說明[20]。許多研究結(jié)果表明，低鈉血癥可作為疾病嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)增加的不良后果的一個(gè)簡單標(biāo)志，是心力衰竭患者疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。它可作為治療干預(yù)的目標(biāo)[6，20-21]。更具體地說，低鈉血癥是影響血流動(dòng)力學(xué)惡化、住院時(shí)間延長、再住院率高和死亡率高的危險(xiǎn)因素[6]。因此，慢性心力衰竭患者合并低鈉血癥可能提示預(yù)后不良，應(yīng)盡早采取積極有效的治療措施[21]。

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