★ 王高丹（常州市第四人民醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

乳腺癌發(fā)病率是我國(guó)女性惡性腫瘤的首位，高達(dá)43/10萬(wàn)，死亡率接近10/10萬(wàn)。內(nèi)分泌治療在乳腺癌的綜合治療中占重要地位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有2/3的乳腺癌患者需要接受內(nèi)分泌治療［1］。但治療所帶來(lái)的一系列類圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)如腰背酸痛、煩躁抑郁、潮熱面紅、烘熱汗出、失眠盜汗、胸悶心悸、頭暈耳鳴等，嚴(yán)重影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，并且內(nèi)分泌治療需要3～5年甚至長(zhǎng)至10年［2］，部分患者因不能耐受副反應(yīng)而停止治療，從而增加了乳腺癌的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。通過(guò)臨床癥狀，四診合參，辨證論治，本癥可歸屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇［4］。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為本 乳腺癌的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，20歲以前少見，35歲以后發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，45歲至50歲發(fā)病率較高，絕經(jīng)期以后發(fā)病率繼續(xù)上升［5］?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰： “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！迸悠咂吣I氣衰，雌激素水平降低，沖任虧虛，天癸竭，月經(jīng)絕，故腎虛是絕經(jīng)的根本原因。而乳腺癌內(nèi)分泌治療的患者，血清雌激素被維持在較低水平，或人為閉經(jīng)，腎氣愈加虧虛。腎為先天之本，腎陰腎陽(yáng)是人體陰陽(yáng)的根本，若腎陰陽(yáng)失調(diào)，則可累及到其他臟腑。

腎陰虧虛，周身骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，則腰膝酸軟，骨關(guān)節(jié)疼痛；腎陰不足，虛熱內(nèi)生，則口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，骨蒸發(fā)熱，午后顴紅；腎陰虧損，水不濟(jì)火，不能上養(yǎng)心陰，心火偏亢，擾動(dòng)心神，則見心煩失眠，多夢(mèng)驚悸；肝腎同源，若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)上亢，則頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，肝腎陰虛，肝絡(luò)失養(yǎng)，則脅肋隱痛。腎陽(yáng)虛衰，溫煦失職，故見腰膝冷痛；命門火衰，火不暖土，則久瀉久痢，面浮肢腫。

本病以腎虛為本，腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾臟，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。因乳腺癌女性患者一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳、手術(shù)、放化療等，數(shù)傷于血，易處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，所以臨床上以腎陰虛居多。

1.2 肝郁為標(biāo) 乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，肝脈布絡(luò)胸脅，若女子長(zhǎng)期情志郁悶，則肝失疏泄，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，氣滯血凝，聚痰為毒，積于乳絡(luò)，日積月累則成乳癌［6］。張景岳曾提出“因病而郁”和“因郁而病”，據(jù)統(tǒng)計(jì)“肝郁”是乳腺癌患者最主要的證型［6］。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。女子以肝為先天，若情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，經(jīng)氣不利，故可見胸脅或少腹脹滿竄痛，情志抑郁寡歡，善太息，加上內(nèi)分泌藥物的副作用更易導(dǎo)致情緒波動(dòng)。

綜上乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征主要病機(jī)需從腎虛及肝郁考慮。

2 治法治則

根據(jù)臨床實(shí)踐，本病的主要病機(jī)為腎虛肝郁，治療當(dāng)以滋腎補(bǔ)腎，疏肝理氣為主，兼以寧心健脾。偏腎陰虛者，以六味地黃丸合二至丸為主方，熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮補(bǔ)腎益陰，女貞子、墨旱蓮平補(bǔ)肝腎；偏腎陽(yáng)虛者，方選二仙湯加減，仙茅、仙靈脾、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，知母、黃柏協(xié)同以瀉相火，防補(bǔ)腎助熱之弊；另常配伍柴胡、郁金、香附、川楝子、青皮、枳殼、佛手、白芍、綠萼梅等疏肝理氣解郁藥物。

臨證時(shí)當(dāng)靈活加減。若兼心煩不寧，失眠多夢(mèng)，可加用百合、生地黃、蓮子心、淮小麥、酸棗仁、夜交藤、合歡皮、生龍骨、生牡蠣寧心安神，清熱除煩；郁郁不疏，不能自控者加大棗、甘草；兼口咽干燥、五心煩熱、潮熱盜汗，加石斛、麥冬、玉竹、地骨皮、浮小麥、五味子、糯稻根、鍛龍骨、鍛牡蠣養(yǎng)陰清虛熱斂汗；兼頭痛、頭暈，加天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風(fēng)；兼雙目干澀，加枸杞子、杭白菊花、沙苑子滋腎養(yǎng)肝明目；兼神疲乏力，納少便溏，加炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾；兼久瀉久痢，五更腎瀉，加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、砂仁、蓮肉、芡實(shí)、茯苓、白術(shù)溫腎健脾；兼肌膚面目浮腫，加茯苓、澤瀉、冬瓜皮利水消腫。

此外，方中可配伍一些抗腫瘤藥物，如皂角刺、山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草、八月札、石見穿、菝葜、蛇莓［6］等解毒散結(jié)抗癌；亦可加用焦神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金等顧護(hù)脾胃。

3 典型病例

陳某，女，43歲，2016年9月初診。左乳癌術(shù)后2年余，病理ER（+），PR（+），HER-2（+），服用他莫昔芬近2年?；颊咴V近日時(shí)有烘熱汗出，心煩不寧，自覺(jué)脾氣較前急躁，夜寐欠安，易醒，口干欲飲，胃納一般，大小便正常，近一年月經(jīng)未潮，。舌紅少津，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬腎虛肝郁，治以滋補(bǔ)腎陰，疏肝理氣，寧心安神。處方：熟地黃24g、炒山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、丹皮9g、女貞子15g、墨旱蓮15g、郁金10g、枳殼10g、香附10g、炒白芍15g、煅龍骨先30g、煅牡蠣先30g、酸棗仁15g、百合30g、八月札15g、白花蛇舌草20g、蒲公英20g、炙內(nèi)金15g。14劑水煎服，一日兩次。二診時(shí)訴烘熱汗出、口干癥狀已減輕，睡眠較前改善，服藥期間大便偏軟，1～2次每日，無(wú)腹瀉，時(shí)有腹脹腸鳴。原方守制化裁，去枳殼，加陳皮10g、炒白術(shù)15g、仙靈脾10g，茯苓改15g，再服14劑。三診烘熱汗出、睡眠情況改善，大便正常，心煩減輕，守原方續(xù)服1月，諸癥較前改善。