★ 徐道富 鐘永超（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

2017年我國全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制，合理調整提升體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格等是本次醫(yī)改的主要思路。三級中醫(yī)醫(yī)院是區(qū)域內中醫(yī)醫(yī)療、科研創(chuàng)新以及人才培養(yǎng)中心，是中醫(yī)事業(yè)的基本盤，也是公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的風向標。在醫(yī)改新政背景下，三級中醫(yī)醫(yī)院需要正確認識和把握醫(yī)改新政下面臨的新挑戰(zhàn)、新機遇，及時調整和轉變醫(yī)院經營策略和發(fā)展方向，積極探索新的發(fā)展思路。

1 挑戰(zhàn)分析

1.1 全面取消藥品加成政策影響醫(yī)院預期效益 長期以來，藥品加成收益是中醫(yī)醫(yī)院獲得經營補償的重要來源。與綜合性醫(yī)院不同，中醫(yī)醫(yī)院普遍存在藥品比偏高特點，全面取消藥品加成后，中醫(yī)醫(yī)院受到了更為明顯的沖擊，也增大了醫(yī)院的財務運行壓力。例如，醫(yī)療服務價格體系調整是本次醫(yī)改新政的“重頭戲”，雖然各地價格調整方案不盡相同，但主要都涉及診查、治療、護理和手術四個方面，調價幅度最高的是高難度手術以及圍手術期醫(yī)療服務項目等。由于手術等醫(yī)療服務項目占比偏低，而中醫(yī)藥服務項目價格調整幅度普遍不高，中醫(yī)醫(yī)院在價格調整政策中受益并不明顯，難以抵消藥品零差率政策帶來的影響。

1.2 分級診療制度增加醫(yī)療業(yè)務下行風險 醫(yī)改新政大力推進分級診療體系建設，放寬和鼓勵社會辦醫(yī)準入，大力完善覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療服務網絡，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立中醫(yī)館、國醫(yī)堂等綜合服務區(qū)，鼓勵社會資本舉辦中醫(yī)?？漆t(yī)院，鼓勵藥品經營企業(yè)舉辦中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，鼓勵有資質的中醫(yī)專業(yè)技術人員特別是名老中醫(yī)開辦中醫(yī)診所，進一步加快了三級中醫(yī)醫(yī)院病人的分流。三級中醫(yī)醫(yī)院作為本地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療服務的主要提供者，業(yè)務輻射面廣、影響力大，但也存在部分三級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，中醫(yī)藥人才匱乏，中醫(yī)西化以及沒有核心競爭力等問題?？梢灶A見的是，隨著醫(yī)改不斷推進和分級診療制度的實施，三級中醫(yī)醫(yī)院的常見病、多發(fā)病患者將加快向基層醫(yī)院和社會辦醫(yī)機構分流，業(yè)務下行風險將不斷增加。

1.3 醫(yī)保制度改革給醫(yī)院管理帶來新挑戰(zhàn) 隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系的建立，醫(yī)保收入已經成為三級中醫(yī)醫(yī)院主要業(yè)務收入。醫(yī)院傳統(tǒng)服務模式和管理機制面臨新的嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險機構作為第三方介入醫(yī)院經營活動，形成醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門三者之間相互影響、相互制約的關系，導致了供求關系中醫(yī)院的主導地位被削弱，醫(yī)院將面臨患者的自主選擇、醫(yī)療質量的提高和費用控制以及醫(yī)保機構的嚴密監(jiān)督。例如，醫(yī)保制度對保障病種、用藥范圍，以及診療項目、特殊檢查治療項目的給付范圍、給付標準等作了明確的規(guī)定，超額費用醫(yī)保管理部門可以拒付甚至對其罰款。由于中醫(yī)醫(yī)院承擔了大量老年病、慢性病、康復病患者，平均住院天數長，重復入院率高，執(zhí)行的是與綜合醫(yī)院一樣的醫(yī)?？己藰藴?，這就對中醫(yī)醫(yī)院加強內部管理和提高醫(yī)療服務質量以及降費控費等方面提出了更高要求。

1.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策加深醫(yī)院人才危機 中醫(yī)藥人才培養(yǎng)周期長，成長成本相對較高。我國的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式雖然歷經多年的發(fā)展和完善，但仍然存在中醫(yī)師承和院校教育結合不夠緊密，中醫(yī)臨床實踐與中醫(yī)藥理論教育不協(xié)調，中醫(yī)醫(yī)療需求與院校教育的有效供給不匹配等問題［1］。鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施以后，將加深三級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才的流失，沖擊醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務，稀釋醫(yī)院品牌效應。例如，一名三級醫(yī)院多年培養(yǎng)的名中醫(yī)，如果其申請到藥店去坐診或者自己開中醫(yī)館，按照政策，醫(yī)院不能阻止。他可以利用自己在醫(yī)院坐診時，把醫(yī)院病人招攬到自己中醫(yī)館去診治；在中醫(yī)館坐診時又可以大打廣告說自己是某三級醫(yī)院的專家、名中醫(yī)。這些行為無形中利用了醫(yī)院的品牌，造成了病人流失。如果三級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才因醫(yī)院業(yè)務下降導致薪酬待遇降低、職業(yè)前景不明朗等情況，將加速人才的流失，更將給醫(yī)院人才管理帶來新的挑戰(zhàn)。

2 發(fā)展策略

此次醫(yī)改新政充分發(fā)揮新發(fā)展理念的“指揮棒、紅綠燈”作用，倒逼醫(yī)院加快業(yè)務結構調整，轉變過去依賴規(guī)模擴張和藥品收入的發(fā)展模式。因此，三級中醫(yī)醫(yī)院要從戰(zhàn)略層面，努力提高統(tǒng)籌貫徹新發(fā)展理念的能力和水平，通過轉變發(fā)展思路、經營策略、服務理念，增強自身發(fā)展方向與社會醫(yī)療需求的適應性和匹配度，擴大和優(yōu)化中醫(yī)藥服務供給。

2.1 健全現代醫(yī)院管理體系 隨著醫(yī)改新政的實施，三級中醫(yī)醫(yī)院應切實把精細化管理的理念、方法和內涵引入到醫(yī)院實際的管理中，從優(yōu)化流程管理，從簡化醫(yī)療服務環(huán)節(jié)和改善患者就診體驗入手，通過對醫(yī)院現有工作流程和規(guī)章制度的梳理，把數據信息、業(yè)務操作流程、審核流程、崗位設置、績效考評等涉及醫(yī)院管理方面的工作進一步規(guī)范化、標準化。建立和完善財務預算管理和全成本核算管理體系，加強醫(yī)院運行過程中各項成本消耗以及投入產出的分析，及時了解各臨床科室真實經營狀況，不斷優(yōu)化資源配置，持續(xù)加大抗菌藥物、輔助用藥、醫(yī)用耗材等的管控力度，提高經營效益。

2.2 打造中醫(yī)藥核心競爭力 “分級診療”分流了部分常見病、慢性病患者，但也為三級中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療技術水平，開展重大疑難疾病、急危重癥臨床治療和科研攻關提供了空間。三級中醫(yī)醫(yī)院要適應醫(yī)改形勢，在學科專科建設中繼承、發(fā)揚和利用好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強中醫(yī)和中西醫(yī)結合在重大疾病、疑難病方面研究和技術引進，突出中醫(yī)重點專科和優(yōu)勢病種的防治能力和核心特色，打造核心競爭力。通過擴大醫(yī)療技術儲備，提升中醫(yī)藥服務有效供給，填補收入結構調整后騰出的空間，保證業(yè)務高質量和穩(wěn)定增長。

2.3 創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式 三級中醫(yī)醫(yī)院大多是中醫(yī)藥高等院校的直屬或非直屬附屬醫(yī)院以及實習基地，承擔了中醫(yī)藥在校學生的臨床教學任務，是溝通中醫(yī)藥基礎教育和臨床實踐教育的主要橋梁。三級中醫(yī)醫(yī)院應重點關注并落實好青年中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，探索制定青年人才職業(yè)生涯規(guī)劃，通過加大投入、績效傾斜等途徑，鼓勵青年中醫(yī)藥人才堅持中醫(yī)經典理論學習，強化中醫(yī)臨床思維。要主動探索和開展中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新，根據中醫(yī)臨床人才成長規(guī)律，強化師承工作制度建設，挖掘院校教育、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓與師承教育的契合點，形成中醫(yī)基礎教育、繼續(xù)教育與師承教育相融合的人才培養(yǎng)模式，既保持與現代醫(yī)學教育接軌、又能體現中醫(yī)藥自身特色，培養(yǎng)“鐵桿中醫(yī)”的人才隊伍。

2.4 拓寬中醫(yī)藥服務領域 樹立以“健康”為中心的服務理念，探索開展以“治未病”為核心，以慢病管理為重點，融健康文化、健康管理、康復養(yǎng)生為一體的中醫(yī)藥健康保障模式［2］，是三級中醫(yī)醫(yī)院主動應對社會發(fā)展、醫(yī)療需求轉變和醫(yī)療市場競爭，拓寬服務領域，延伸業(yè)務鏈條的有效途徑。三級中醫(yī)醫(yī)院應積極開展治未病技術研究，力爭在健康狀態(tài)中醫(yī)辨識評估、疾病風險預測預警、健康干預等治未病核心環(huán)節(jié)的關鍵技術上取得突破。三級中醫(yī)醫(yī)院還應把中醫(yī)藥服務向基層和社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸，向健康養(yǎng)老、健康旅游等服務領域推進，將中醫(yī)藥服務覆蓋人民群眾生命健康全周期。

2.5 主動適應醫(yī)保制度改革 三級中醫(yī)醫(yī)院應主動適應醫(yī)保支付方式變化，根據醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務行為和費用的調控引導，建立智能審核體系，運用信息化手段對醫(yī)保病人診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)療成本。要拓展醫(yī)保服務潛力，加強對基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等的有效銜接，挖掘新的業(yè)務增長點。

3 結語

中華民族偉大復興的中國夢正引領中華文化的繁榮發(fā)展，帶動中醫(yī)藥與中華文化同步振興，中醫(yī)藥振興發(fā)展正迎來了厚積薄發(fā)的大好機遇。三級中醫(yī)醫(yī)院管理是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣，影響大。我們要準確把握自己所處的歷史方位，切實增強事業(yè)榮譽感和使命感，牢牢抓住發(fā)展新機遇，積極應對、主動融入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持走中醫(yī)藥特色的轉型發(fā)展道路，提升中醫(yī)藥綜合競爭力和社會貢獻度，實現高質量、可持續(xù)發(fā)展。