游 毅，閻振國，陳 卉，陸逸瀅，劉笑迎，胡豆豆，王長德

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

腦卒中是全球病死率最高的三大類疾病之一，腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后普遍出現(xiàn)的心理障礙[1-3]，主要臨床表現(xiàn)為淡漠、心境低落、興趣下降、注意力下降、睡眠障礙、體質(zhì)量減輕等，甚者出現(xiàn)無價值感、早醒、幻覺、幻想、絕望及自殺等癥狀[4]。目前國際上慣用的定性診斷主要是依據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）、世界衛(wèi)生組織 “國際疾病分類第10版”（ⅠCD-10）、國內(nèi)常使用《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版 （CCMD-3）[5]以及最新的2016 AHA/ASA科學(xué)聲明[6]。近年來腦卒中后抑郁的發(fā)病率呈上升趨勢，最新數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)腦卒中后抑郁患者的發(fā)病率約為27.5%～62.5%[7-8]，嚴(yán)重影響了患者的社會功能，降低生存質(zhì)量；另一方面腦卒中后抑郁可延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，可能會加重腦損傷，降低康復(fù)效果，并增加卒中患者死亡[9]。中醫(yī)采用辨證論治，使用內(nèi)服外用等多種方式，對腦卒中后抑郁治療效果顯著。本文將對腦卒中后抑郁的中醫(yī)藥治療進(jìn)行簡要概述。

1 病因病機(jī)

腦卒中后抑郁在中醫(yī)屬于“郁證”范疇，發(fā)病于“中風(fēng)”之后?！坝簟弊钤缫娪凇端貑枴ちo(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！弊渲泻蠡颊咄蝗怀霈F(xiàn)日常生活能力降低，言語及認(rèn)知功能障礙，家庭負(fù)擔(dān)、合并的軀體疾病等改變可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，與目前被廣泛接受的“生物-心理-社會”模式發(fā)病機(jī)制理論相一致，并與《雜病源流犀燭·諸郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”較為符合。

《丹溪心法》言“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁?！弊渲泻蠖鄽庋缓停纭夺t(yī)林改錯》認(rèn)為中風(fēng)后出現(xiàn)半身不遂是由于“半身不達(dá)，虧損元?dú)狻保瑲馓撗鏊隆?故多認(rèn)為，中風(fēng)后皆因氣血不和而致郁病，現(xiàn)代腦卒中后抑郁原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說與此理論較為相近。

2 辨證分型

臨床中腦卒中后抑郁中醫(yī)證型繁多，多認(rèn)為與心肝脾腎密切相關(guān)。有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁病位在腦，腎虛是本病之本，肝郁是本病之標(biāo)，腦絡(luò)痹阻，清竅失養(yǎng)，心脾是主要受累臟器[10]。

胡丹[11]根據(jù)《證治匯補(bǔ)·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，認(rèn)為腦卒中后抑郁的病機(jī)主要是氣血郁滯不暢、肝失條達(dá)。周曾璇[12]根據(jù)《血證論》：“血積既久，亦能化為痰水”“須知痰水之壅，由瘀血使然”理論，認(rèn)為痰瘀互結(jié)是卒中后抑郁的主要病機(jī)。楊林[13]根據(jù) “肝者，將軍之官，謀慮出焉”“五臟之病，肝主居多，而婦人尤甚，治病能治肝主，思過半矣”等理論并結(jié)合臨床，將腦卒中后抑郁分為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁痰阻、肝郁血瘀、肝郁脾虛、肝郁腎虛、肝郁血虛、肝郁氣虛等8個證型。蘇杰等[14]通過對《抑郁癥》《中醫(yī)證候規(guī)范》《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》進(jìn)行總結(jié)，將腦卒中后抑郁分為7大證型：肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、腎虛肝郁、心腎不交、心腎陽虛、心膽氣虛以及瘀阻痰結(jié)。孟毅等[15]采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對177例腦卒中后抑郁患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁最常見的癥狀是情緒不寧、脅肋脹滿、悲憂善哭、胸部悶塞、喜怒無常；基本中醫(yī)證型為氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、腎精不足證、脾胃虛弱證、痰火擾心證、 肝郁血虛證、肝郁血瘀證、心脾兩虛證等8個證型，以氣滯血瘀證最多，占42.94%。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥湯劑 胡艷萍等[16]使用通絡(luò)祛痰湯（桃仁10 g，紅花 10 g，川芎 15 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍 12 g，香附 12 g，膽南星 12 g，石菖蒲 12 g，制半夏 12 g，郁金15 g，枳實(shí) 15 g，竹茹 12 g，茯苓 15 g，厚樸 12 g，甘草 5 g）聯(lián)合西藥治療腦卒中后抑郁，療程6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用通絡(luò)祛痰方聯(lián)合西藥治療腦卒中后抑郁患者療效明顯優(yōu)于單純使用西藥，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。劉占國等[17]使用柴胡加龍骨牡蠣湯合黛力新治療腦卒中后抑郁患者，治療8周，分別在治療第2、4、8周采用漢密爾頓抑郁量表和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表作為療效評價，發(fā)現(xiàn)治療2周后，中西醫(yī)結(jié)合組與單純西藥組量表評分均下降，且中西醫(yī)結(jié)合組治療評分下降更明顯，8周后總有效率也明顯優(yōu)于單純西藥組。任寶龍等[18]使用歸脾湯加減聯(lián)合黛力新治療腦卒中后抑郁患者28 d，使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NⅠHSS）以及臨床癥狀進(jìn)行療效評價，發(fā)現(xiàn)與單純使用西藥比較，使用歸脾湯組總有效率明顯升高，且NⅠHSS明顯降低。鄭錦英[19]將68例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對照組，2組患者均口服氟哌噻噸美利曲辛片，治療組輔以中藥甘麥大棗湯合酸棗仁湯加減治療6周，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

3.2 中成藥 周勇等[20]使用西酞普蘭聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中后抑郁120例，療程6周，療效評定使用漢密爾頓抑郁量表，安全評定使用副反應(yīng)量表評分，發(fā)現(xiàn)西酞普蘭聯(lián)合養(yǎng)血清腦顆粒治療腦卒中后抑郁療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較單獨(dú)使用西酞普蘭少，且癥狀輕微。陳江波[21]將156例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各78例。對照組采用帕羅西汀治療，觀察組采用舒肝解郁膠囊治療，分別在患者治療前及治療后2、4、6周采用漢密爾頓抑郁量表和TESS量表評估患者的抑郁情況和不良反應(yīng)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效明顯高于對照組，不良反應(yīng)明顯低于對照組。宋昊等[22]使用解郁丸聯(lián)合銀杏葉膠囊治療腦卒中后抑郁，療程為8周，采用漢密爾頓抑郁量表、簡易精神狀態(tài)檢查量表、日常生活能力 Barthel 指數(shù)量表和臨床神經(jīng)功能缺損評分評定臨床療效；采用不良反應(yīng)癥狀量表評定治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)解郁丸聯(lián)合銀杏葉膠囊有效改善腦卒中后抑郁患者的認(rèn)知能力和神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。白小利等[23]通過計算機(jī)檢索PubMed、TheCochraneLibrary、EMbase、CBM、CNKⅠ、WanFangData和VⅠP，查找從數(shù)據(jù)庫建庫到2013年11月期間烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁的隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行Meta分析，大量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)烏靈膠囊能改善腦卒中后抑郁，不良反應(yīng)較少。

3.3 中醫(yī)康復(fù) 中醫(yī)康復(fù)是通過中醫(yī)的方法對殘疾人、老年人以及一些慢性疾病采取的康復(fù)措施，主要包括針刺、電針、穴位注射、灸法、磁療等方面[24]。

劉弘文[25]選取80例腦卒中后抑郁，使用針灸從肝脾論治，治療8周，通過與口服氟西汀對比，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定療效、副反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)治療8周后，針灸組總有效率明顯優(yōu)于西藥氟西汀，不良反應(yīng)低于西藥氟西汀。彭慧淵等[26]使用電針治療輕、中度腦卒中后抑郁，取穴雙側(cè)顳三針、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖，選用疏密波，每次治療20 min，每周6 d，療程為4周。與使用氟西汀膠囊治療對比，在治療后1周、2周、3周、4周分別采用漢密爾頓抑郁量表、Zung 自評抑郁量表、功能獨(dú)立性評定（FⅠM）量表進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)電針與氟西汀膠囊對腦卒中后抑郁均有較好的療效，但電針起效較快，且不良反應(yīng)較少，更容易讓患者接受。高瀟等[27]將60名腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為3組，對照組口服黛力新，治療Ⅰ組穴位注射金絲桃素單體，治療ⅠⅠ組穴位注射金絲桃素結(jié)合捏脊療法，治療后采用24 項(xiàng) Hamilton 抑郁量表評定，并于治療后1個月、3個月及6個月對患者進(jìn)行隨訪。各階段評定顯示治療Ⅰ組及ⅠⅠ組Hamilton 抑郁量表評分均低于對照組，認(rèn)為穴位注射金絲桃素單體以及結(jié)合鎳基療法治療腦卒中后抑郁有明顯效果且長期治療效果顯著。

鄧艷莉等[28]選取腦卒中后抑郁肝氣郁結(jié)證患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組使用溫和灸，對照組口服鹽酸氟西?。ò賰?yōu)解），治療4周后發(fā)現(xiàn)溫和灸在改善患者抑郁、早醒、悲觀失望等方面與口服抗抑郁藥物療效相當(dāng)，但與口服抗抑郁藥相比，溫和灸能明顯提高患者的神經(jīng)功能康復(fù)水平以及自理能力的恢復(fù)水平。蔡經(jīng)宇[29]在采用針?biāo)幊Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上，使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)輔助治療腦卒中后抑郁44例，根據(jù)《常見疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》 及漢密爾頓抑郁量表減分率進(jìn)行療效評估，結(jié)果顯示治愈15例，治愈率為34.1%，總有效率為100%，認(rèn)為此技術(shù)操作簡單、安全有效，值得進(jìn)一步推廣。

另外，臨床上經(jīng)常使用多種理療配合治療，如鄒生燕等[30]將54例腦卒中后抑郁心脾兩虛型患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，對照組予常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上使用中醫(yī)辨證施護(hù)及艾灸治療，3周后采用抑郁自評量表及漢密頓抑郁量表進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)觀察組評分明顯低于對照組。岳紅霞[31]使用針灸聯(lián)合體感音樂治療腦卒中后抑郁2周后發(fā)現(xiàn)，患者漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQⅠ）、生活滿意指數(shù)A（LSⅠA）、ADL評定Barthel指數(shù)、客觀生活質(zhì)量評定（QLⅠ）、功能獨(dú)立性量表（FⅠM）及簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分均有改善，認(rèn)為此聯(lián)合療法可有效改善腦卒中后抑郁患者抑郁情緒、睡眠質(zhì)量及運(yùn)動功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)腦卒中后抑郁患者康復(fù)作用。

4 討論

中醫(yī)觀察抑郁癥狀并有文字記載已有2 000余年，經(jīng)過長期大量的臨床積累，中醫(yī)對此病從多個方面進(jìn)行了詮釋和研究，將病癥定位在心、肝、脾、腎，病因病機(jī)主要是氣郁、痰濁、血瘀、氣血虧虛。治療上講究觀其脈證，隨證治之，分別從行氣、解郁、化痰、開竅、活血、益氣、補(bǔ)血等方面入手，對于改善臨床癥狀具有獨(dú)到的優(yōu)勢。除了腦卒中后抑郁發(fā)生后進(jìn)行辨證論治外，臨床早期使用中藥對腦卒中后抑郁具有明顯的預(yù)防作用，可顯著降低腦卒中后抑郁的發(fā)生[32]。中醫(yī)藥治療手段靈活，內(nèi)服、外用、針刺、灸法、理療、情志相勝等手段結(jié)合西藥治療，能顯著提高臨床療效，但也因?yàn)殪`活多變，中醫(yī)對腦卒中后抑郁的診斷和治療缺乏客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的指南或依據(jù)[33]，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)開展困難，缺乏大數(shù)據(jù)的支持。另一方面，中醫(yī)臨床治療腦卒中后抑郁的療效因醫(yī)生的差異而迥然不同，具有明顯的個體差異，并且中醫(yī)治療往往通過多途徑、多靶點(diǎn)的治療以取得療效，對于中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的基礎(chǔ)研究較為困難，這些亟待解決的問題需要進(jìn)一步探討。