李文超，張皞珺*，劉艷莉

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004；2.河北中醫(yī)學院，石家莊 050091）

失眠，又稱“不寐”，是臨床上以經常不能獲得正常睡眠為主要癥狀的疾病。本病可單獨出現(xiàn)，也可與焦慮、煩躁、眩暈、健忘等癥同時并見[1]。近年來，運用中醫(yī)藥治療失眠的優(yōu)勢已經得到了社會的廣泛認可。本文以近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案為切入點，對中年和老年失眠癥的證候、證候要素及癥狀進行統(tǒng)計分析，探討現(xiàn)代中醫(yī)治療中年和老年失眠癥的辨證要點及規(guī)律，以期為臨床治療失眠提供參考。

1 資料和方法

1.1 醫(yī)案來源 本研究醫(yī)案來源主要以寧夏醫(yī)科大學和河北中醫(yī)學院圖書館藏書為主，以大型超星電子圖書館為輔，收集年齡在40歲以上中年人和老年人以失眠為主要癥狀的近現(xiàn)代名家醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案選擇標準 文字類型評價為醫(yī)案且患者＞40歲；有完善的臨床癥狀和體征描述；有確切的中醫(yī)證候分型或病機論述；上述標準均具備者方可納入。另外，復診的醫(yī)案若病證證型方面發(fā)生變化，則重新錄入。

1.3 數(shù)據規(guī)范化 1）醫(yī)案提取：將選取的258例醫(yī)案進行數(shù)據處理，建立Excel表格，將醫(yī)案編號、出處、患者年齡、性別、臨床癥狀、證型、藥物組成等依次錄入。2）證候名稱規(guī)范化：本文所涉及的證型、證素辨證、證素（病位證素及病性證素）、癥狀等主要參考人民衛(wèi)生出版社出版的《證素辨證學》[2]和中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學》[3]標準經行為規(guī)范化處理，進而建立計算機可用的數(shù)據表。3）證候的拆分：患者的辨證結果如果屬于2個及以上證候組成的復合證候，則逐一拆分成獨立的單一證候，再進行證候統(tǒng)計。如：辨證為肝郁痰擾氣結者，拆分成肝郁氣滯證和痰熱內擾證。4）證候要素的提?。簩Σ鸱趾蟮淖C候進一步分解，進行證候要素的提取。如：腎虛痰瘀證分解為腎、虛、痰、血瘀。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用Excel表格進行癥狀、證候及證候要素進行頻數(shù)分析，將其在醫(yī)案中的文本數(shù)據轉化為數(shù)字變量，分別值 1和0，出現(xiàn)為“1”，不出現(xiàn)為“0”。運用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，針對中年和老年醫(yī)案中出現(xiàn)的癥狀和證候要素頻數(shù)及證型種類進行頻數(shù)分析并對高頻癥狀進行聚類分析。

2 結果

2.1 一般情況 納入258例醫(yī)案，其中中年失眠189例，老年失眠69例。男125例，中年93例，老年32例；女133例，中年96例，老年37例；南方人167例，中年124例，老年43例；北方人91例，中年65例，老年91例。

2.2 證候類型分布 中年失眠癥證候類型有51種，出現(xiàn)頻率在10%以上的有7種，高頻證型頻數(shù)及頻率依次為肝腎陰虛證、心腎不交證、心膽氣虛證、痰熱內擾證、肝郁氣滯證、肝陽上亢證和心脾兩虛證；老年人失眠癥證候類型有23種，出現(xiàn)頻率在10%以上的有5種，高頻證型頻數(shù)及頻率依此為心脾兩虛證、痰瘀交阻證、脾胃虛弱證、心腎不交證和肝郁氣滯證。

2.3 證候要素分布 中年失眠癥醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在5%以上的病位證素的頻數(shù)及頻率依此為肝、心、腎和胃；出現(xiàn)頻率在5%以上病性證素依次為陰虛、痰、濕熱、氣虛和氣滯。老年失眠醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在5%以上的病位證素頻數(shù)及頻率依次為腎、脾、心和肝；頻率出現(xiàn)在5%以上的病性證素依次為血虛、氣虛、陽虛、痰和血瘀。

2.4 癥狀頻數(shù)分析 通過對篩選出的258例醫(yī)案進行癥狀統(tǒng)計，中年失眠醫(yī)案共得癥狀125個，頻數(shù)2244次，其中，頻數(shù)大于10的癥狀有56個，累計頻率達83.27% ；老年人失眠案共得癥狀87個頻數(shù)為968次，其中頻數(shù)大于10的癥狀有40個，累計頻率達76.98%。中年人失眠高頻癥狀前二十位依次為：眠差、心煩、頭痛、神疲、脅脹、眩暈、肢倦、胸悶、目赤、食欲不振、多夢、口苦、盜汗、大便秘結、心悸、膽怯易驚、納呆、口干、抑郁和頭昏。老年人失眠高頻癥狀前二十位依次為：眠差、健忘、腰膝酸軟、神疲、眩暈、煩躁、易怒、口苦、心悸、頭痛、焦慮、咽干、納呆、盜汗、痰多、面色無華、五心煩熱、便溏、面色黧黑和目澀。

3 討論

3.1 一般情況分析 納入的258例醫(yī)案中有189例中年失眠醫(yī)案和69例老年失眠醫(yī)案，中年失眠醫(yī)案明顯多于老年人，老年失眠資料記錄較少，這可能與老年人對該病診治積極性有關。通過卡方檢驗可知中年與老年人失眠患者性別組成結構并無明顯差異性，這與張斌[4]等研究失眠性別分析所得結果相一致。但中老年失眠地域具有明顯差異性，我國具有多種形態(tài)的自然環(huán)境，不同地域的人，生存環(huán)境有很大的差異，導致生理特性也存在明顯不同[5]，因此，引發(fā)失眠的原因也不盡相同。中年人南北方差異較老年人明顯，這可能是中年人南北方工作壓力及生活節(jié)奏不同導致的。

3.2 證候類型分析 通過對中老年失眠高頻證型分析，兩年齡段證候類型大體一致，但所占比例略有側重?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岢觥澳晁氖帤庾园胍病?。人年過四十，臟腑功能開始衰退，通過中年與老年失眠醫(yī)案證候分型間對比，可知與中年人引發(fā)失眠相比老年失眠證中虛證導致的失眠較多，符合人體臟腑衰退的規(guī)律[6]。

3.3 證素類型分析 中年與老年失眠醫(yī)案中，證候要素比較集中，病位類證候要素出現(xiàn)頻率在5% 以上的是腎、心、肝；蔡秋梅[7]研究表明，女性在衰老過程中中年時期主要影響在肝，隨著年齡的增長主要影響轉變?yōu)槟I。病性類證候要素，雖兩類醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在 5% 以上的均有氣虛、痰、血瘀和氣滯，但所占比率有明顯差別，老年醫(yī)案中虛性要素所占比率較大并且痰和血瘀所占比率較為突出，可以進一步說明與中年人相比，老年人失眠大多數(shù)是因臟腑虛衰或由機體產生痰瘀等病理產物所引起的。

3.4 癥狀頻數(shù)分析及聚類分析 通過對中年失眠醫(yī)案中頻數(shù)大于10的56個高頻癥狀和老年失眠醫(yī)案中頻數(shù)大于10的40個高頻癥狀聚類分析。依據樹狀圖顯示的不同類目間的距離，結合專業(yè)知識和臨床經驗分析，中老年兩類失眠醫(yī)案分別歸納出3組比較有意義的組合。1）中年失眠：①將焦慮、善恐、抑郁、易驚、易醒、多夢歸為一組，是心膽氣虛證的癥狀特點；②將脅痛、煩躁、耳鳴、眩暈、頭痛、口苦、咽干、舌紅、苔黃、脈數(shù)、大便干、小便黃歸為一組，是肝陽上亢證的癥狀特點；③將徹夜不眠、腰膝酸軟、口干、體瘦納呆、苔少、大便秘結歸為一組，是心腎不交證的癥狀特點；2）老年失眠：①將神疲乏力、肢體乏力、精神萎靡、善憂思、面色無華、面色萎黃、便溏、舌淡白、弱脈、苔白、脈沉歸為一組，是心脾兩虛證的癥狀特點；②將肢體麻木、面色黧黑、舌絳、舌質胖、脈澀、苔白膩歸為一組，是痰瘀交阻證的癥狀特點；③將胸脘痞悶、胃納不振、倦怠乏力、腹脹納差、大便秘結、脈細、脈小歸為一組，是脾胃虛弱的癥狀。由此可知，依據高頻癥狀聚類分析出中年人與老年人失眠的常見證候也是不同的。

目前，臨床上亟需提高對各個年齡段失眠癥辨證的準確性和規(guī)范性，以提高臨床療效。本研究旨在通過對近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案中關于中老年失眠的癥狀進行聚類分析，以及對中老年失眠證候和證候要素分布特點的分析，力求通過探討證-癥關系，得出中老年兩個年齡段失眠癥常見證型的辨證要點，以期指導臨床。結合臨床經驗分析研究結果發(fā)現(xiàn)，本研究基本符合人體臟腑衰退的本質規(guī)律和中醫(yī)辨證思路規(guī)律，可以為臨床辨證提供方法學參考。