楊燕青，張兆洲，李 琦*

（1.上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200129；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

小柴胡湯見于《傷寒論》與《金匱要略》，相關條文共21條，由于少陽經(jīng)處于機體半表半里的位置，主治范圍廣泛，涉及口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等7大主癥以及7個或然證。臨床上不必諸癥悉具，以厘清病機為要。但凡證屬邪犯少陽，樞機不利者，均可以小柴胡湯主之，其性辛開苦降，著重體現(xiàn)在“和解”二字。李琦教授系上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腫瘤科主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師，腫瘤研究所所長。他從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤工作20余年，臨床上極力推崇經(jīng)方治療腫瘤，其效甚驗，并進而總結出一套特色鮮明的六經(jīng)辨證結合八綱辨證的腫瘤診治體系。筆者有幸跟師繼承其學術思想，現(xiàn)摘錄其以小柴胡湯為主方辨治腫瘤醫(yī)案2則，以饗同道。

1 小柴胡湯合四逆湯治療直腸癌口腔潰瘍案

胡某，女，61歲，退休職工，直腸癌術后半年余。初診：2016年3月8日。胃脘脹悶3月。患者2015年1月出現(xiàn)左下腹痛，伴便血，2015年7月于仁濟醫(yī)院行腸鏡示：降結腸增強性病灶，結腸多發(fā)息肉。2015年7月22日行DⅠXON’S術，病理示：管狀腺癌Ⅱ級，浸潤性，大小4.5*4*1 cm，侵至外膜層。腫瘤平面腸壁淋巴結（2/11），分期T4N1M0.術后行化療8次，方案：艾力+替吉奧?，F(xiàn)口服替吉奧治療維持?？滔拢夯颊呋熀笪覆棵浲?，納差，口苦反酸，喜熱食，大便1～2次/d，成形，舌淡苔薄，脈弦細。自訴有習慣性潰瘍史。西醫(yī)診斷：直腸癌術后；中醫(yī)診斷：腸覃。辨為少陽病，肝胃不和證。治擬疏肝和胃，解毒抗癌。小柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏20 g，黨參15 g，枳實9 g，茯苓12 g，白術15 g，八月扎12 g，野葡萄藤15 g，藤梨根15 g，煅瓦楞子30 g，砂仁12 g，牡丹皮9 g，甘草9 g，山慈菇15 g，大棗6 g，14劑。

2016年3月26日2診：患者服上方胃部脹痛好轉(zhuǎn)，口苦反酸已除，一般情況可，二便自調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細。原方加白花蛇舌草30 g，生地黃15 g，苦參15 g，14劑。

2016年4月11日3診：患者近日因熱飲后出現(xiàn)口腔潰瘍反復不愈，舌尖灼痛，二便可，飲食睡眠可。舌嫩紅多津根部黃膩，脈沉弦。辨為少陽少陰并病，肝膽蘊熱，脾胃陽虛證，治擬清肝瀉熱，溫中健脾，小柴胡湯合四逆湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，半夏15 g，黨參30 g，茯苓30 g，白術15 g，附子15 g，干姜12 g，黃連6 g，甘草12 g，瓦楞子30 g，生地黃15 g，7劑。

2016年4月18日4診：服上方后，患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，舌尖疼痛已除。舌嫩紅，苔白，脈細。中藥原方改生地黃30 g，14劑。此后腹脹、納差、口苦、口瘡諸癥悉平，未曾復發(fā)，隨證治療。

按：本案屬少陽少陰并病范疇。并病是指六經(jīng)中某經(jīng)病證未罷，而他經(jīng)病證又起，甚則數(shù)經(jīng)并見。臨床上六經(jīng)病證有常有變，并病的出現(xiàn)以三陽經(jīng)較為多見，如《傷寒論》中所舉太陽陽明并病（第48、220條），太陽少陽并?。ǖ?42、146、150、171條），這種現(xiàn)象是由外感熱病易于傳變的性質(zhì)所決定[1]。在臨床實際中我們發(fā)現(xiàn)，三陽經(jīng)與三陰經(jīng)的相繼發(fā)病亦不少見，有先陽后陰者，有先陰后陽者，且存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。在有少陽病證的合病并病中，小柴胡湯為首選主方。小柴胡湯作為柴胡湯類方的代表，近年來成為經(jīng)方熱門研究的熱點。作為六經(jīng)的主方之一，又是八法的和法代表,具有和解表里，溝通內(nèi)外，燮理陰陽之效，臨床應用廣泛。誠如《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表曰少陽，少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽，是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……”陰陽互根互用，離不開少陽樞紐的調(diào)節(jié)，此為其理。

本案患者初診見主證“口苦”和或然證“腹中痛”，結合脈象弦細辨為少陽證，以小柴胡湯結合直腸癌辨病治療，藥證相符，則樞機得利，胃腑和順，故而即見顯效，此屬常證治法。三診見口腔潰瘍反復，此處為治療過程中的難點與轉(zhuǎn)折點。

研究發(fā)現(xiàn)，口腔潰瘍與胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、克羅恩等消化道疾病密切相關[2]，本案患者頑固不愈的口腔潰瘍可能與直腸癌之間存在密切的聯(lián)系?？谇粷儗儆谥嗅t(yī)學“口瘡”范疇，中醫(yī)學認為，外感六淫燥火、飲食不節(jié)、情志不暢、臟腑內(nèi)傷功能失調(diào)為其主因，其病理機制多為火熱循經(jīng)上炎，熏蒸口舌而發(fā)病[3]。經(jīng)方治療口腔潰瘍根據(jù)不同辨證，常用方有理中湯、四逆湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、竹葉石膏湯、梔子大黃湯等，本案3診時組方用藥，實際涵蓋了小柴胡湯、半夏瀉心湯、四逆湯之義。所依據(jù)的四逆湯指導思想為“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，因其“納差食少”，“脈象沉弦”，而無下利表現(xiàn)，符合四逆湯治療少陰陽虛初起的病機。方中柴胡配黃芩可散郁清其上炎余火，半夏配干姜辛散溫中，黃芩配黃連苦寒瀉熱，附子配干姜、黨參、甘草溫補脾陽，益氣和胃。以大劑量附子、干姜、甘草配伍之四逆湯聯(lián)合小柴胡湯的用法，目的在于調(diào)和肝脾，改善其免疫狀況。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯合加味理中湯治療乳腺癌白細胞減少案

陳某，女，45，公司職員，右乳癌術后化療后。2016年5月31日初診：主訴：眩暈伴口腔潰瘍3周?；颊哂?016年5月13號行鉬靶示：右乳圓形腫塊，后于5月13日行手術：術后病理：（右乳腫塊）乳腺浸潤性癌2枚，神經(jīng)內(nèi)分化，淋巴結（0/6），免疫組化：ER（+++）PR（-），ki-67（40+）。2016年5月25日行第一次化療，方案：春存140 mg + CTX 800 mg。刻下：BP 90/60 mmHg，頭暈目眩，神疲乏力，郁郁寡歡，胸腹脹滿，不欲飲食，四肢欠溫，大便稀溏，有口腔潰瘍，舌暗苔白，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：乳腺癌術后；中醫(yī)診斷：乳巖。辨證少陽陽明合病，肝脾不和，腎陽不足證。治擬疏肝和脾，溫補脾腎。小柴胡湯合加味理中丸加減：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏30 g，生地黃30 g，白芍15 g，膽南星15 g，瓜蔞皮30 g，浙貝母15 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，黨參15 g，干姜10 g，白術15 g， 生龍骨、生牡蠣各15 g，炙甘草6 g，14劑。

2016年6月14日2診，服上方后口腔潰瘍?nèi)?，?次化療后頭暈，四肢欠溫，WBC 2.3×109/L。舌暗，苔薄白，脈沉細。原方去膽南星，浙貝母，改生地黃15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，加紅參15 g，鹿角膠15 g，熟地黃15 g，黃芪30 g，靈芝30 g，補骨脂15 g，14劑。

2016年6月28日3診，口腔潰瘍未復發(fā)，頭暈好轉(zhuǎn)，WBC 3.0×109/L，來診時喜笑顏開，舌暗，苔薄白，脈細。原方續(xù)進14劑。此后神氣漸復，白細胞恢復正常，每逢就診時笑語不斷。

按：本案屬少陽太陰合病范疇。合病者，六經(jīng)中兩經(jīng)或三經(jīng)同時出現(xiàn)病證。如張景岳認為，臨床上大多傷寒病證均為合病并病，很少有單純一經(jīng)之病證[4]。合病是對三陰三陽分證中所產(chǎn)生的各種混合型的總概括，是對六經(jīng)證的補充[5]?！秱摗分须m未見少陽太陰合病的描述，但可以參考陽明少陽合病，見原文第256條：“陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也；負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯?！北緱l所述合病以病偏陽明熱結，內(nèi)有宿食，主脈證為下利、脈滑數(shù)，通過總結出本條文的指導思想為本案所用：其一，合病首當辨明病位偏向，根據(jù)兩經(jīng)出現(xiàn)癥狀的多少，癥狀在屬經(jīng)中的主次地位，結合舌脈，量化判斷兩經(jīng)病位的偏向。其二，指導選方用藥。依據(jù)少陽、太陰兩經(jīng)提綱證《傷寒論》第263條、第273條，可以明確判斷本案屬偏向太陰的少陽太陰兩經(jīng)合病，《傷寒論》第277條云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，指出溫中散寒是主要治法。理中湯別名人參湯，出自《金匱要略》卷上，藥物組成為人參，干姜，炙甘草，白術等量，在《傷寒論》中為丸劑，原文見于第386條，有丸不及湯的描述，是以作用強弱緩急區(qū)分。理中湯臨床上用于中焦虛寒證，中焦者從脾胃，兼治中焦虛寒所致胸痹，該方病機著重于太陰脾經(jīng)的虛寒證，故適用本案患者。

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，多發(fā)于40～60歲，尤以絕經(jīng)期前后多見。乳腺癌屬于中醫(yī)學“乳巖”范疇，其病機總屬“正虛邪盛”，病變過程中出現(xiàn)痰濁、血瘀、毒熱等病理產(chǎn)物并貫穿疾病始未。乳腺癌病位在乳房,與肝、脾、腎、沖任關系密切，治療當以“扶正祛邪”為大法，從肝、脾、腎分別調(diào)治[6]。女子以肝為先天、以血為本，而肝為藏血之臟，乳房為肝經(jīng)循行之地。肝郁氣滯血瘀在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中具有關鍵作用。臨床發(fā)現(xiàn)，乳腺癌及乳腺癌術后患者常伴有情志異常等癥狀，本案癥見少陽病之目眩，柯琴謂之“皆相火上走空竅而為病也”，結合情志表現(xiàn)“郁郁寡歡”及“胸腹脹滿”，符合柴胡加龍骨牡蠣湯適應證，現(xiàn)代研究也證明其能治療惡性腫瘤患者抑郁狀態(tài)[7]。相關文獻表明，柴胡加龍骨牡蠣湯在惡性腫瘤及腫瘤術后抑郁癥的防治方面具有良好的療效[8-10]。該方見于《傷寒論》107 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。乳腺癌的形成機理與肝氣郁滯，痰凝瘀毒有密切聯(lián)系，屬身心同病范疇，通過柴胡諸方和解少陽樞機，對患者身心健康具有雙重作用；同時，輔助化療在乳腺癌綜合治療中占有重要地位。骨髓抑制是化療最常見和最主要的不良反應，以白細胞減少和中性粒細胞減少更多見。研究發(fā)現(xiàn)[11]，惡性腫瘤患者化療后白細胞減少的原因在于惡性腫瘤患者本身具有體質(zhì)不平衡以及虛實夾雜的病理特點，化療藥物毒性導致臟腑骨髓功能進一步受損，影響氣血的生成，繼而導致白細胞減少癥。本案中加味理中湯為化療后骨髓抑制而設，在原方基礎上加入鹿角膠、熟地黃、補骨脂、紅參、黃芪以達補腎填精、益氣升白之效?！端貑枴の迮K生成篇》有言：“脾之合肉也，其榮在唇”，脾病是口腔潰瘍的重要成因。本案病機樞機不利，脾腎陽虛，擬定柴胡加龍骨牡蠣湯與加味理中湯加減，目眩、胸腹脹滿、大便稀溏、口腔潰瘍、白細胞減少逐一改善，郁郁之氣得舒，最終達到理想的治療目的。

3 小結

綜上，本篇2則驗案具有兩個共性，其一均為術后，其二均有口腔潰瘍反復不愈的臨床表現(xiàn)。針對惡性腫瘤術后及放化療后的病機特點，李琦教授運用六經(jīng)辨證結合臟腑辨證和八綱辨證，揭示了“邪犯少陽，樞機不利”的基本病機與常與三陰經(jīng)并病、合病的規(guī)律，進而提出和解少陽、顧護脾腎的診療思路。由此可見，李琦教授對腫瘤發(fā)生發(fā)展不同階段方證的深入理解和準確把握是取效的關鍵所在。經(jīng)方無論是在腫瘤的預防、治療還是康復過程中，均具有一席之地，是貫穿全過程的一種治療手段。特別是在改善腫瘤患者體質(zhì)狀態(tài)，降低放化療副作用方面，值得推廣與運用[19]。