黃彩梅，夏亦冬，胡國華

（1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

月經(jīng)失調(diào)是常見的婦科疾病。其發(fā)生率較高，有調(diào)查顯示，人流后的患者1260例，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)發(fā)病率為65%[1]。另有對少女的月經(jīng)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)發(fā)生率為45.2%[2]。月經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)形式多樣，有月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、經(jīng)間期出血等癥狀。月經(jīng)失調(diào)如果不及時治療會引起不孕癥、閉經(jīng)、功能障礙性子宮出血等婦科疾病?！秲?nèi)經(jīng)》“任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！睕_脈為血海，而氣血相互依存，互根互用。婦人以血為本，以氣為用，氣血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎。 氣為血之帥，血為氣之母，血賴氣的升降出入運動而周流[3]。因此，月經(jīng)病的發(fā)生與女性氣血失調(diào)密切相關。

胡國華教授是海派朱氏婦科傳人，上海市名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)婦科臨床工作，擅長治療各種婦科疑難雜癥，尤其對于月經(jīng)病的治療重視氣血辨證，審因論治，效果顯著。筆者有幸跟隨胡國華教授拜師學習，現(xiàn)將點滴心得總結如下。

1 理論溯源

歷代醫(yī)家非常重視女性的氣血調(diào)理。宋代《圣濟總錄·婦人血氣門·血氣統(tǒng)論》曰： “論曰血為榮，氣為衛(wèi)……矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事，……，衛(wèi)生之經(jīng)，不可不察?！盵4]《景岳全書·婦人規(guī)》說：“婦人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰，無不肇瑞于此”?！坝炱洳?，惟以經(jīng)候見之”[5]?？梢娪g期女性的氣血充足不僅對自身健康有益，使月經(jīng)周期正常，而且能遺傳給子女健康的體質(zhì)?！秼D人良方大全·調(diào)經(jīng)門》：“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血。氣血，人之神也，不可不謹調(diào)護。然婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清。……月水如期，謂之月信。”[6]可見調(diào)治氣血是治療月經(jīng)病的關鍵所在?！杜平?jīng)綸·月經(jīng)不調(diào)屬憂思郁怒所致論》：“氣行則血行，氣止則血止。憂思過度則氣結，氣結則血亦結?！庇衷疲骸皻忭槃t血順，氣逆則血逆。忿怒過度則氣逆，氣逆則血亦逆。氣血結逆于臟腑經(jīng)絡，而經(jīng)于是乎不調(diào)矣?！盵7]氣為血之帥，血為氣之母。氣血運行不暢，影響臟腑功能是引起月經(jīng)失調(diào)的因素之一?！毒霸廊珪罚骸胺灿畈凰?，沉思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉。”[8]《素問·陰陽別論》曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。其傳為風消，為息賁者，死不治?！盵9]脾胃為后天之本，氣血生化之源；肝藏血，主疏泄。女性情志不暢，肝氣郁結；進食量少，脾胃生化無源。則氣血虧虛，運行不暢，經(jīng)水乏源，導致閉經(jīng)。從文獻可見古代醫(yī)家歷來重視調(diào)治月經(jīng)病注重氣血榮枯，運行暢澀，氣機順逆。

2 月經(jīng)失調(diào)與氣血的關系

2.1 氣血不足導致月經(jīng)病 《女科撮要》：“其過期而至者，有因脾經(jīng)血虛，有因肝經(jīng)血少，有因氣虛血弱?！盵10]可見氣血虛弱，與臟腑功能不足相關。脾為氣血生化之源，肝藏血。脾胃生化乏源，肝無血可統(tǒng)，使血海不能按時滿盈，則表現(xiàn)為月經(jīng)后期、閉經(jīng)。氣有固攝之力，脾有統(tǒng)血之功，氣為血之帥，氣虛脾弱，血無統(tǒng)帥而妄行。因此，氣血不足也可表現(xiàn)為崩漏或月經(jīng)過多。如《傅青主女科》：“婦人有經(jīng)水過多，行后復行，面色萎黃，身體倦怠，而困乏愈甚者，人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經(jīng)乎！”[11]另外，《婦科玉尺》有云：“是知正產(chǎn)者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損，半產(chǎn)者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實?！盵12]現(xiàn)代社會多見的月經(jīng)失調(diào)為女性頻繁的人工流產(chǎn)，或診斷性刮宮，導致胞宮受損，或由于術后衛(wèi)生不潔，引起感染，發(fā)生氣虛與血瘀、濕熱夾雜之證，發(fā)生月經(jīng)量少，痛經(jīng)，甚至閉經(jīng)。

2.2 氣血運行不暢導致月經(jīng)病 月經(jīng)的運行需要氣血為動力。劉完素說：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰 , 天癸既行皆從厥陰論之, 天癸既絕乃屬太陰經(jīng)也?！盵13]古代醫(yī)家對于生育期女性十分重視肝的調(diào)養(yǎng)，有“女子以肝為先天，以血為本”的觀點。肝不僅藏血，還可疏泄。氣血的運行，即要有氣的推動，還有賴于肝氣的疏泄調(diào)暢?，F(xiàn)代社會工作、生活的壓力，常使女性出現(xiàn)肝氣郁結或肝陽上亢，影響肝氣的正常疏泄，使人體氣血運行障礙而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。陳修園《婦科要旨·種子篇》中說：“婦人無子, 皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷, 外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致?！盵14]此外，寒為陰邪，收引凝澀，易傷陽氣，影響氣血運行；濕為陰邪，重濁膩滯，阻塞氣機。胞宮感受寒濕之邪，則導致氣血運行不暢，發(fā)生月經(jīng)病。瘀血即是病理產(chǎn)物，也是治病因素。瘀血如路上的絆腳石，影響了氣血的正常運行，甚至導致更嚴重的血瘀癥狀，發(fā)生月經(jīng)病或癥瘕積聚。

2.3 肝腎不足導致月經(jīng)病 胡老師認為月經(jīng)的產(chǎn)生與人體的五臟六腑均有關聯(lián)，但是肝腎兩藏的影響更為顯著?！端貑枴の暹\行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”[15]。按照五行對應五臟，腎屬水，肝屬木，乙癸同源，肝藏血，主疏泄；腎藏精，主生殖。精血相生，腎精充盛，肝氣調(diào)達,則血海按時滿盈。胞絡系于腎，《血證論》中說：“故行經(jīng)也，必天癸之水至于胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下?！盵16]任脈為 “陰脈之?！?，總任一身陰經(jīng)。腎為藏精之所，在腎氣主導下，任脈將腎藏的陰精向五臟六腑輸注，以濡養(yǎng)臟腑生成氣血；“沖為血?！?，肝主藏血，在肝的氣化功能主導下，將體內(nèi)一部分氣血匯集于沖脈，以調(diào)節(jié)十二正經(jīng)的氣血運行[17]。因此，肝腎不足，既影響氣血生成，也影響氣血運行，導致沖任失調(diào)，而發(fā)生月經(jīng)病。

因此，胡老師在就診時，非常重視問診，詳細詢問經(jīng)帶胎產(chǎn)史，以及生活、飲食習慣，尋根溯源以明確月經(jīng)失調(diào)病因。由于氣血失調(diào)致多虛多瘀，調(diào)補氣血為常法[18]。

3 仔細辨證去其標，調(diào)理氣血治其本

3.1 益氣養(yǎng)血，調(diào)補沖任 對于純虛證患者，治療予補益氣血的參芪四物湯為主，由黃芪、黨參、炒當歸、生地黃、熟地黃、生白芍、生白術為主組成，該方中去除了活血行血的川芎，以圖緩緩養(yǎng)血、生血。調(diào)補氣血的同時，也常添加2～3味補益肝腎之品，如杜仲、續(xù)斷等。除了藥物治療，胡老師還常囑咐患者調(diào)整飲食、起居，避免過度勞累，耗傷氣血，使治療成杯水車薪。

3.2 理氣行血，調(diào)理沖任 由于女性容易情緒波動，導致肝氣郁結，而影響氣機升降發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。因此，胡老師在治療月經(jīng)病時很注重疏利肝氣，調(diào)暢氣機。如肝氣郁結，引起月經(jīng)逾期不行，常用制香附、廣郁金、川楝子、雞血藤等行氣疏肝活血之品；如僅表現(xiàn)為經(jīng)期乳脹、情緒易怒，則用柴胡、青皮、橘核、橘絡等疏肝理氣之藥。并且胡老師會開導患者，分析導致情志不遂的原因，使患者心情開朗。

寒濕、濕熱、瘀血等也可影響氣血運行。對于寒濕引起的月經(jīng)失調(diào)，胡老師善用健脾利濕，溫補脾陽的治法，常用四君子湯加干姜、吳茱萸、蒼術、制半夏、陳皮等；濕熱內(nèi)蘊導致的月經(jīng)失調(diào)，胡老師常用朱氏盆炎湯加減，該方由蒲公英、紫花地丁、劉寄奴、徐長卿、牡丹皮等組成，具有清熱利濕，活血止痛功效；血瘀引起的月經(jīng)失調(diào)，胡老師常用益母草、莪術、白術、澤蘭葉、當歸、赤芍、牛膝、丹參、生蒲黃等，活血化瘀、引血下行的藥物。

對于虛實夾雜的患者，胡老師會根據(jù)患者的情況分為先祛邪后補益，或攻補皆施。胡老師認為“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝尾∈剐皻馑ゴ蟀爰纯桑办钫?，補益正氣，則余邪自除。

3.3 滋補肝腎，補氣填精 《醫(yī)宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！盵19]肝腎虛實，通過相互補瀉得以調(diào)治。月經(jīng)周期中腎之陰陽有消長變化，所以胡老師在調(diào)治氣血時，還隨月經(jīng)的不同時期，調(diào)理肝腎陰陽。經(jīng)凈后以滋補腎陰為主，加女貞子、桑寄生等；經(jīng)間期平補腎陰腎陽，加菟絲子、枸杞子等；經(jīng)前期溫補腎陽，加淫羊藿、巴戟天等。

月經(jīng)病的治療，準確的辨證是取得良好療效的關鍵因素。胡老師臨證處方繼承了朱氏婦科的特點：精簡和緩。每個處方的藥一般在12味左右，所使用均為常見、藥性和緩的藥物。胡老師認為，月經(jīng)病為慢病，投于新奇峻猛之藥，不但不能起到療效，反而傷害患者身體，因此治療月經(jīng)病需如小火煲湯，緩緩圖之，用藥要顧護患者脾胃，使氣血生，運行暢，則月經(jīng)自然會規(guī)則。