李亞容，龔玉萍，嚴(yán)天友，娜仁朵蘭

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都610041）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種少見(jiàn)的微血管血栓性出血綜合征，以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為病理特征，分為遺傳性和獲得性。遺傳性TTP罕見(jiàn)，具體發(fā)病率不詳，成人獲得性TTP發(fā)病率約百萬(wàn)之三［1］。本病發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，故收集2例曾誤診誤治的TTP患者資料以幫助臨床醫(yī)生更全面認(rèn)識(shí)TTP，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例

病例1，女，51歲，因“睡眠差、皮膚瘀斑3年，加重伴頭暈1月，緘默10 d”于2017年12月18日入住我院心理衛(wèi)生中心的心身障礙病房。3年前患者出現(xiàn)入睡困難，睡眠時(shí)間3～4 h，伴皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，碰撞之后出現(xiàn)大片瘀斑，未曾就診。1個(gè)月前患者主訴頭暈，蹲下起身時(shí)加重，伴視物模糊以及頸部、左側(cè)顳區(qū)、前額疼痛，伴有耳鳴，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，并常感全身乏力不適，深圳某醫(yī)院血常規(guī)示血紅蛋白105 g／L，血小板計(jì)數(shù) 55×109／L，診斷為“頭暈待查”、“血小板減少，原因待查”?；颊呶葱羞M(jìn)一步檢查，自行購(gòu)買(mǎi)感冒藥口服（具體不詳），頭暈、疲乏癥狀逐漸加重。10 d前，患者突然緘默不語(yǔ)，以點(diǎn)頭搖頭示意他人，反應(yīng)不切題，伴雙下肢皮膚瘀斑及牙齦出血，另至深圳某三甲醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查示血紅蛋白76 g／L，血小板13×109／L。肝功能和凝血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。診斷為“血小板減少，原因待查”，輸注血小板1袋后精神癥狀加重，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白 60 g／L，血小板 18×109／L。轉(zhuǎn)診至我院，以“亞木僵狀態(tài)、貧血原因待查、血小板減少原因待查”收治心身障礙病房。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏89次／min，呼吸20次／min，血壓 101／70 mmHg，全身未見(jiàn)明顯瘀斑瘀點(diǎn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺腹部（－）。精神科查體：表情淡漠，接觸不主動(dòng)，亞木僵狀態(tài)，不能回答問(wèn)題。血常規(guī)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.167 0×1012／L，血紅蛋白 64 g／L，紅細(xì)胞平均體積（MCV）92.8 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）333 g／L，血小板15×109／L，白細(xì)胞 4.70×1012／L。肝腎功能檢查：總膽紅素 28.1μmol／L，直接膽紅素9.6μmol／L，間接膽紅素 18.5μmol／L，乳酸脫氫酶756 IU／L，肌酐86 μmol／L。外周血紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞大小不等，碎片紅細(xì)胞易見(jiàn)，約占11%?？购丝贵w1∶1 000顆粒型，抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗體（＋＋＋），抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophilcy-toplasmic antibodies，ANCA）、抗人球蛋白試驗(yàn)、自身免疫性肝抗體、心磷脂抗體、凝血常規(guī)正常。乙肝e抗體、核心抗體陽(yáng)性，乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗原抗體復(fù)合檢測(cè)陰性。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒細(xì)胞系占全部有核細(xì)胞比例為38%，紅細(xì)胞系為53%，紅細(xì)胞碎片易見(jiàn)，見(jiàn)到17個(gè)巨核細(xì)胞，其生成血小板功能較差。外送外周血至北京海斯特臨床檢驗(yàn)所測(cè)定血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性＜5%。入院后3 d診斷為“血栓性血小板減少性紫癜、未分化結(jié)締組織病”轉(zhuǎn)血液內(nèi)科，予患者血漿置換聯(lián)合地塞米松、環(huán)磷酰胺治療，患者精神癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2，女，47歲，因發(fā)現(xiàn)全身散在皮下出血點(diǎn)1月，意識(shí)障礙2周，于2016年10月24日入住我院血液內(nèi)科。1月前患者發(fā)現(xiàn)全身大量皮下出血點(diǎn)，主要分布在下肢屈面，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)29×109／L，診斷為“免疫性血小板減少性紫癜？”，給予地塞米松20 mg靜脈滴注×5 d，血小板數(shù)繼續(xù)下降。骨髓穿刺示粒系增生，中幼粒細(xì)胞明顯核漿發(fā)育不平衡，巨核變明顯，易見(jiàn)Pelger畸形細(xì)胞，可見(jiàn)雙核、顆粒減少和中幼粒存在嗜苯胺藍(lán)顆粒及環(huán)形核粒細(xì)胞，紅系細(xì)胞增生，中幼粒和晚幼粒細(xì)胞為主，明顯巨核樣變，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、嗜多色紅細(xì)胞及H-J小體，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞89個(gè)。我院血液內(nèi)科門(mén)診血常規(guī)檢查顯示：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.253 9×1012／L，MCV 97 fL，MCHC 330 g／L，血紅蛋白 75 g／L，血小板計(jì)數(shù) 14×109／L，白細(xì)胞14.62×109／L。生化檢查示肝腎功能無(wú)明顯異常，乳酸脫氫酶1 096 IU／L。尿隱血、尿蛋白陽(yáng)性。抗SSA抗體（＋），直接抗人球蛋白試驗(yàn)、ANCA陰性，考慮診斷為“免疫性血小板減少性紫癜，溶血性貧血、骨髓異常增生綜合征”，予地塞米松、止血治療。2周前患者突發(fā)意識(shí)喪失，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙眼凝視，四肢抽搐，頭顱CT與MRI未見(jiàn)明顯異常。外周血涂片未見(jiàn)紅細(xì)胞碎片。轉(zhuǎn)EICU后患者一直呈嗜睡狀并反復(fù)抽搐，予輸血、有創(chuàng)呼吸輔助通氣等支持治療。腦脊液常規(guī)、生化檢查未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查外周血涂片見(jiàn)成熟紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)盔形、淚滴形、三角形、嗜多色紅細(xì)胞。生化檢查示直接膽紅素11.4μmol／L，間接膽紅素 24.6μmol／L，肌酐64.0μmol／L，乳酸脫氫酶 1 383 IU／L。以“血栓性血小板減少性紫癜，結(jié)締組織病待排”收住血液內(nèi)科繼續(xù)治療。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次／min，呼吸18次／min，血壓 129／79 mmHg，對(duì)答不切題，定向障礙，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙下肢、腹部可見(jiàn)散在陳舊性瘀斑，雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音，肝脾未捫及，四肢肌張力正常，四肢查體不配合，頸部阻力增高可疑陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，膝、踝、肘關(guān)節(jié)反射未引出。住院后行血漿置換聯(lián)合激素治療。置換次日患者意識(shí)恢復(fù)，復(fù)查骨髓穿刺活檢未見(jiàn)異常，病情好轉(zhuǎn)出院。

2　討論

TTP患者以女性為主，有復(fù)發(fā)傾向［2－3］，典型臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱及腎臟損害，即經(jīng)典的“五聯(lián)癥”。但這5類癥狀全具備的病例僅占20%～40%，且多為疾病晚期。60%～80%患者表現(xiàn)為血小板減少性出血、微血管病性溶血及神經(jīng)精神癥狀等“三聯(lián)癥”。在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少性出血和微血管病性溶血［4］。因該病罕見(jiàn)，臨床癥狀無(wú)特異性，極易造成誤診，治療不及時(shí)病死率可達(dá)90%［4］。病例1有3個(gè)臨床特點(diǎn)：①不明原因瘀斑瘀點(diǎn)在TTP發(fā)生前3年開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)；② 合并未分化結(jié)締組織病；③該病以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，后期精神癥狀突出。此例因臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診，收治于心理衛(wèi)生中心，病程持續(xù)約1月才明確診斷。TTP患者的神經(jīng)精神癥狀變化不定，初期多為一過(guò)性，但常反復(fù)發(fā)作，若為首發(fā)癥狀，常易誤診誤治［5－6］。病例 2臨床特點(diǎn)如下：①以血小板減少性出血為首發(fā)突出表現(xiàn)；②骨髓造血出現(xiàn)異常，經(jīng)TTP治療后骨髓象恢復(fù)正常；③外周血涂片滯后于臨床表現(xiàn)，多次送檢才發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片；④ 抗SSA抗體（＋），自身免疫性疾病待排。

我們注意到2例患者都存在自身免疫性疾病。Roriz等［7］對(duì) 261例 TTP患者的隨訪顯示，21.5%患者發(fā)生自身免疫性疾病，TTP確診后自身免疫性疾病累積發(fā)病率：5年約9.94%，10年為13.5%，12年為25.%。而確診TTP時(shí)抗dsDNA抗體、抗SSA抗體陽(yáng)性與之后發(fā)生自身免疫性疾病顯著相關(guān)，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見(jiàn)。因此，TTP與免疫性疾病關(guān)系密切。

綜上，TTP為少見(jiàn)急重癥，臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，診斷不及時(shí)和誤診可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至死亡。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)不明原因溶血性貧血和血小板減少性出血時(shí)，應(yīng)盡早、多次檢查外周血涂片，觀察是否出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞，必要時(shí)檢查ADAMTS13活性，若活性 ＜10%，即可診斷 TTP［2，8］。當(dāng)診斷明確或者高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始治療，首選血漿置換［2，8－9］。對(duì)疑似和確診病例，輸注血小板需十分謹(jǐn)慎，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)才考慮使用［9］。TTP痊愈后需定期監(jiān)測(cè)血小板與ADAMTS13活性，以防復(fù)發(fā)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Reese JA，Muthurajah DS，Kremer Hovinga JA，et al.Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe，acquired Adamts13 deficiency：comparison of incidence，demographic and clinical features［J］.Pediatr Blood Cancer，2013，60（10）：1676－1682.

［2］Matsumoto M，F(xiàn)ujimura Y，Wada H，et al.Diagnostic and treatmentguidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura（TTP）2017 in Japan［J］.Int JHematol，2017，106（1）：3－15.

［3］Merayo-Chalico J，Demichelis-Gomez R，Rajme-Lopez S，et al.Risk factors and clinical profile of thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus patients.Is this a distinctive clinical entity in the thrombotic microangiopathy spectrum？：a case control study［J］.Thromb Res，2014，134（5）：1020－1027.

［4］阮長(zhǎng)耿，余自強(qiáng).2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)解讀［J］.臨床血液學(xué)雜志，2013，26（2）：145－146.

［5］陽(yáng)睿，李紅政，雷美英，等.首發(fā)精神障礙的血栓性血小板減少性紫癜1例［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（3）：296.

［6］何瑩超，陳興泳，陳名峰，等.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的血栓性血小板減少性紫癜3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.內(nèi)科，2014，9（2）：152－154.

［7］Roriz M，Landais M，Desprez J，et al.Risk factors for autoimmune diseases development after thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Medicine，2015，94（42）：e1598.

［8］Joly BS，Coppo P，Veyradier A.Thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2017，129（21）：2836－2846.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）［J］.臨床血液學(xué)雜志，2012，（11）：983－984.