齊一俠， 崔世軍， 郭建明， 劉一人， 谷涌泉

椎動(dòng)脈支架是治療椎動(dòng)脈狹窄的常用術(shù)式，隨著支架使用數(shù)量的增加，支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的問題日益嚴(yán)重。近年來，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為一種新的介入治療技術(shù)，在歐洲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈及外周介入領(lǐng)域［1］，對于預(yù)防ISR及對ISR的治療均有較好的效果。我院2017年2月開始使用DCB聯(lián)合支架治療椎動(dòng)脈狹窄2例患者，取得了一定療效，報(bào)道如下。

臨床資料

病例1，男，77歲，主訴發(fā)作性眩暈1個(gè)月余入院，血管彩超檢查：左椎動(dòng)脈V1段重度狹窄，左大腦中動(dòng)脈輕度狹窄，頭顱MRI：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死。高血壓30年，糖尿病30年。治療過程：穿刺右股動(dòng)脈，置入6 F血管鞘，靜脈注射肝素4 000 U，導(dǎo)引導(dǎo)管選入左鎖骨下動(dòng)脈造影證實(shí)左椎動(dòng)脈開口重度狹窄，路圖指引下，0.018英寸-300 cm導(dǎo)絲選入左椎動(dòng)脈，使用北京先瑞達(dá)公司3.5～40 mm DCB擴(kuò)張左椎動(dòng)脈開口（8 atm，2 min），造影發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈開口仍存在大于30%殘余狹窄，隨后在左椎動(dòng)脈開口置入波士頓科技5～19 mm球擴(kuò)支架，造影證實(shí)支架位置良好，左椎動(dòng)脈血流通暢，支架無明顯殘余狹窄。術(shù)后患者眩暈癥狀無復(fù)發(fā)，口服阿司匹林100 mg（每日1次）聯(lián)合氯吡格雷75 mg（每日1次）。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查血管彩超左椎動(dòng)脈支架血流通暢。

病例2，男，70歲，因左椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)左椎動(dòng)脈支架再狹窄2周入院，既往史：左鎖骨下動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)聯(lián)合右頸動(dòng)脈支架植入術(shù)10年，左椎動(dòng)脈支架植入4年，右椎動(dòng)脈支架植入1年，高血壓40年，糖尿病3年，冠脈支架植入10年，陳舊腦梗死10年。頸動(dòng)脈CTA示：左鎖骨下動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈人工血管通暢，右頸動(dòng)脈支架通暢，左椎動(dòng)脈支架再狹窄（重度），右椎動(dòng)脈支架通暢。治療過程：穿刺右股動(dòng)脈，置入8 F血管鞘，靜脈給予肝素4 000 U，8 F導(dǎo)引導(dǎo)管選入左鎖骨下動(dòng)脈造影證實(shí)左椎動(dòng)脈支架內(nèi)重度狹窄，路圖指引下，用0.014英寸-300 cm導(dǎo)絲選入左椎動(dòng)脈，先用3～40 mm普通球囊支架內(nèi)擴(kuò)張（10 atm，1 min），擴(kuò)張后仍有殘余狹窄，再用先瑞達(dá)3.5～40 mm DCB支架內(nèi)擴(kuò)張（10 atm，1 min），再次造影支架內(nèi)血流通暢，無明顯殘余狹窄。術(shù)后口服阿司匹林100 mg（每日1次）聯(lián)合氯吡格雷75 mg（每日1次），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血管彩超左椎動(dòng)脈支架血流通暢。

2例患者均沒有使用腦血流保護(hù)裝置，術(shù)后造影未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。

討論

椎動(dòng)脈支架是治療椎動(dòng)脈狹窄的常用手術(shù)方式，但術(shù)后ISR發(fā)生率很高，如2011年發(fā)表在Stroke的一項(xiàng)回顧性研究顯示，金屬裸支架置入術(shù)后2年椎動(dòng)脈平均ISR發(fā)生率約30%［2］。如何降低ISR以及出現(xiàn)ISR后如何處理是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。DCB使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的涂層藥物，紫杉醇貼附到動(dòng)脈管壁后能起到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，從而能夠降低ISR以及治療由于內(nèi)膜增生造成的ISR。DCB目前廣泛用于冠脈ISR以及下肢動(dòng)脈ISR，PACCOCATH ISR 研究［3］，2年隨訪結(jié)果證明了DCB治療冠狀動(dòng)脈ISR的安全性，且可降低再次血運(yùn)重建的發(fā)生。紫杉醇DCB治療下肢動(dòng)脈ISR同樣安全有效［4-5］，本組病例2在椎動(dòng)脈支架 ISR使用紫杉醇DCB，在術(shù)后早期效果滿意。除了ISR以外，DCB在治療股腘動(dòng)脈病變所致下肢缺血在術(shù)后病變血運(yùn)重建（target lesion revascularization，TLR）率、再狹窄率方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢［6］，目前還沒有將DCB用于椎動(dòng)脈狹窄的報(bào)道，本組病例1在術(shù)后半年內(nèi)取得滿意療效，但遠(yuǎn)期效果有待觀察。另外，在病例1中，如果DCB擴(kuò)張后不存在局部夾層或大于30%殘余狹窄，我們可以不植入補(bǔ)救性支架，這樣經(jīng)濟(jì)性會更好，如果日后出現(xiàn)椎動(dòng)脈再狹窄將會更容易處理。目前手術(shù)例數(shù)少，待積累更多的DCB治療椎動(dòng)脈狹窄（或ISR）的病例及隨訪結(jié)果，來評判DCB在治療椎動(dòng)脈病變中的優(yōu)越性。