潘海燕，張維珍，袁惠萍，王姚娜，石銀盛，伍冬冬，陳志軍

作者單位： 316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

近年來(lái)，隨著肺癌發(fā)病率的增加，肺葉切除術(shù)已成為臨床中治療肺癌較為常見(jiàn)的手術(shù)。由于胸部手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，堅(jiān)持早期康復(fù)訓(xùn)練才能優(yōu)化功能狀態(tài)和促進(jìn)早日康復(fù)。但是，患者因?qū)Ψ伟┬g(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的重視程度不足致依從性降低，康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)缺乏，容易導(dǎo)致肺部感染、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（IMB）強(qiáng)調(diào)達(dá)到行為的改變，信息的獲取、動(dòng)機(jī)的建立，行為的技巧干預(yù)三者缺一不可[2]。已有研究將 IMB模型應(yīng)用于臨床患者的糖尿病及骨科患者早期康復(fù)干預(yù)中[3]，具有普遍適用性。本研究將 IMB應(yīng)用于肺葉切除術(shù)后患者早期康復(fù)護(hù)理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取浙江省舟山醫(yī)院2017年3-12月期間肺癌行肺葉切除患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺癌診斷明確；（2）術(shù)前肺功能測(cè)定均達(dá)標(biāo)，沒(méi)有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病或合并癥；（3）年齡18～70歲，患者認(rèn)知功能正常；（4）知情同意愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺部手術(shù)史或放療；（2）非肺葉切除術(shù)者，如全肺切除術(shù)、局部切除者；（3）腫瘤侵犯周?chē)鞴?、胸膜廣泛粘連者；（4）術(shù)后因并發(fā)癥發(fā)生影響早期康復(fù)者：如術(shù)后出血或再次手術(shù)止血者或嚴(yán)格臥床患者，術(shù)后肺漏氣嚴(yán)重者。

納入141例，其中男68例，女73例；年齡43～70歲，平均（55.8±10.1）歲；胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)4例，完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（VAST）126例，開(kāi)胸肺葉切除術(shù) 11例。根據(jù)病房單雙號(hào)分為試驗(yàn)組75例和對(duì)照組66例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)方法指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；試驗(yàn)組組建IMB團(tuán)隊(duì)，由1名醫(yī)師和4名護(hù)士共同組成，患者在接受常規(guī)方法基礎(chǔ)上，按照IMB模型對(duì)患者實(shí)施干預(yù)措施。

1.2.1 信息干預(yù) 根據(jù)患者需求情況，自行編制《肺手術(shù)患者早期康復(fù)訓(xùn)練信息需求調(diào)查表》，包括肺癌相關(guān)知識(shí)、輔助檢查和治療方法、手術(shù)切除方式、術(shù)前肺功能鍛煉方法、術(shù)后疼痛和管道管理、醫(yī)護(hù)和家庭支持系統(tǒng)、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方案、出院康復(fù)指導(dǎo)等24個(gè)條目，全面了解患者的需求內(nèi)容，分析整理后提取針對(duì)性信息實(shí)施干預(yù)。

1.2.2 動(dòng)機(jī)干預(yù) （1）入院后1～2 d：醫(yī)護(hù)與患者多溝通，建立互信關(guān)系；（2）術(shù)前2～3d：逐步引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到肺癌術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提高患者追求術(shù)后快速康復(fù)的意識(shí)，對(duì)于不重視的態(tài)度進(jìn)行及時(shí)的矯正，闡述利弊關(guān)系；（3）術(shù)前1 d（準(zhǔn)備期）：利用病友間成功經(jīng)驗(yàn)互相交流法，發(fā)放術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方案，與患者共同溝通、制定個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化的方案；（4）術(shù)后第1～3 d（改變期）：在患者康復(fù)訓(xùn)練之前，與患者一起系統(tǒng)回顧已制定的方案，征求患者意見(jiàn)是否需要根據(jù)目前情況進(jìn)行修改，然后協(xié)助患者有計(jì)劃的實(shí)施；（5）術(shù)后3 d至出院（維持期）：加強(qiáng)鞏固康復(fù)訓(xùn)練的方法，同時(shí)做好監(jiān)督管理。

1.2.3 行為技巧干預(yù) （1）術(shù)前康復(fù)技巧指導(dǎo)：主要內(nèi)容為圍手術(shù)期教育，如術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)的意義和預(yù)后的效果、不同手術(shù)方案的術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)及指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，為手術(shù)后的早期康復(fù)做好行為上的準(zhǔn)備工作；（2）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：按照康復(fù)計(jì)劃表進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，記錄并評(píng)價(jià)訓(xùn)練的實(shí)施情況。（3）術(shù)后飲食指導(dǎo)：以高熱量、高蛋白、高維生素、含鉀豐富的飲食為主，術(shù)后即日宜清淡的半流質(zhì)為主，術(shù)后2d開(kāi)始，保證足夠的蛋白質(zhì)及新鮮的蔬菜水果，每日多飲開(kāi)水，保持咽喉部濕潤(rùn)；（4）疼痛管理：根據(jù)患者個(gè)體耐受模式，與醫(yī)生制定相應(yīng)的止痛方案，減輕患者疼痛感，從而提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性及有效性；（5）溝通交流：時(shí)時(shí)關(guān)注患者及家屬的心理活動(dòng)及想法，建立起醫(yī)護(hù)患一體的溝通模式。

1.3 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)患者依從性。完全依從：全部按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練方案中制定的內(nèi)容，自我評(píng)價(jià)和醫(yī)護(hù)評(píng)價(jià)均達(dá)標(biāo)；部分依從：按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表中制定的內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，但有一項(xiàng)及以上未完成者為部分依從。不依從：未按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表中制定的內(nèi)容進(jìn)行鍛煉。（2）測(cè)量患者術(shù)后第5 d的6min行走的距離，評(píng)估患者心肺功能恢復(fù)情況。1級(jí)＜300 m，2級(jí)為300～374.9m，3級(jí)為375～449.5 m，4級(jí)超過(guò)450m，級(jí)別越低心肺功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組完全依從68例，部分依從7例，依從率90.67%；對(duì)照組完全依從41例，部分依從22例，不依從3例，依從率62.12%。兩組康復(fù)訓(xùn)練依從率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=16.31，P＜0.05）；對(duì)照組6min行走距離3級(jí)40例，4級(jí)6例，達(dá)標(biāo)率69.7%；觀察組3級(jí)50例，4級(jí)15例，達(dá)標(biāo)率86.7%。兩組6min行走距離3級(jí)、4級(jí)達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =6.04，P ＜ 0.05）。

3 討論

3.1 IMB模型能夠提高肺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性 諸多研究顯示呼吸訓(xùn)練、早期下床活動(dòng)及肢體功能鍛煉有利于患者早期康復(fù)并有效降低因臥床所致肺炎等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性一直是臨床研究的重點(diǎn)。在提高肺術(shù)后患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性的過(guò)程中，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)和信息是提高患者依從性的重要前提。其次是動(dòng)機(jī)，包括個(gè)人主動(dòng)和社會(huì)支持推動(dòng)。行為要素為第三要素，即患者能正確無(wú)誤的執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練行為，如呼吸功能訓(xùn)練，肢體功能鍛煉，鋪助器具訓(xùn)練等。

3.2 IMB模型能夠有效改善患者肺功能情況 肺手術(shù)患者由于術(shù)后切口疼痛，放置胸管，營(yíng)養(yǎng)狀況等，都會(huì)導(dǎo)致肺功能的下降[5]，根據(jù)IMB模型，健康的行為的改變，都離不開(kāi)相應(yīng)的行為技巧的支持[6]。通過(guò)早期的一個(gè)知識(shí)灌輸，理論培訓(xùn)以及理念轉(zhuǎn)變，一定程度上提升了患者自我管理能力。在手術(shù)期給予系統(tǒng)規(guī)范性的康復(fù)訓(xùn)練模式，可以提高患者手術(shù)耐受性，縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能恢復(fù)。

3.3 IMB模型能夠改善患者的心肺功能 由于肺癌患者行手術(shù)切除肺葉后使得肺功能受到損傷，肺通氣、換氣功能下降，術(shù)后體質(zhì)下降[7]。通過(guò)實(shí)施IMB模型，試驗(yàn)組6 min行走距離3、4級(jí)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)通過(guò) IMB模型在肺癌術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)患者早期進(jìn)行一個(gè)干預(yù)及提供個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)動(dòng)機(jī)干預(yù)可讓患者主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉，并挖掘患者自我管理的能力，提高鍛煉依從性。