王辰果

作者單位： 314500 浙江省桐鄉(xiāng)，桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院

胰腺炎是胰腺及周圍組織被胰酶自身消化所致的疾病，以腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸及腹膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)及體征，多數(shù)病情急而兇險，病死率較高。膽源性胰腺炎（BP）在我國最為常見，其不同于其他類型的胰腺炎，BP的治療不僅包括胰腺炎本身的治療，還包括膽道疾病的處理，因此術(shù)前明確膽道內(nèi)是否存在結(jié)石，決定著治療方案的制定及患者預(yù)后[1]。磁共振胰膽管成像（MRCP）以無需對比劑、無放射性、安全簡便、影像直觀及診斷率高等優(yōu)點在臨床上被廣泛認(rèn)可。本研究總結(jié)分析90例BP患者的手術(shù)結(jié)果及影像資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年 1月至2017年4月浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的90例BP患者，其中男51例，女39例；年齡22～73歲，平均（48.51±10.47）歲；病程1h至16年，平均（1.34±1.06）年。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及黃疸等，實驗室檢查均有血、尿淀粉酶升高和血膽紅素水平改變。入組患者均有完整的病歷及 MRCP影像資料，同時排除其他原因（如酗酒、高鈣血癥、高脂血癥及外傷等）所致的胰腺炎及有手術(shù)禁忌的患者。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前行 MRCP檢查，術(shù)中膽道造影進(jìn)行對比后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。檢查前夜流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天空腹6～8h，以避免胃腸道內(nèi)容物與胰膽管圖像重疊而致后者顯示不清，并于檢查前30min口服50%硫酸鋇混懸液，以抑制胃及十二指腸內(nèi)液體信號，排除其干擾；檢查前去除金屬異物，并指導(dǎo)患者掌握屏氣要領(lǐng)，以便其更好的配合而獲得較高質(zhì)量的掃描圖像。采用 GEOptima MR360 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描時患者取仰臥位，采用體部相控陣線圈，同時使用脂肪抑制技術(shù)消除脂肪背景信號；先行上腹部常規(guī)MR平掃，包括橫軸位T1加權(quán)成像（T1WI）、壓脂T2WI和冠狀位T2WI，顯示肝門、膽囊和胰腺，觀察病變與周圍組織器官的解剖關(guān)系；MRCP采用薄層法和單次激發(fā)厚塊投射兩種方法，薄層掃描所得源圖像在工作站應(yīng)用最大信號強(qiáng)度投射（MIP）和多平面重建（MPR）技術(shù)進(jìn)行三維圖像重建得到立體的膽管造影圖像；單次激發(fā)厚塊投射法可直接成像，無需重建，將取得的圖像再進(jìn)行上下前后多角度旋轉(zhuǎn)觀察膽管樹全貌。所有成像圖由2～3位放射科醫(yī)師共同閱片，以意見一致為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察有無胰膽管擴(kuò)張、膽囊增大及結(jié)石。正常胰管直徑為2～3 mm，＞3 mm為擴(kuò)張；膽總管直徑≥8mm視為擴(kuò)張；膽囊長徑≥10mm和/或?qū)拸健?0mm，視為膽囊增大。MRCP診斷BP的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胰膽管擴(kuò)張；（2）膽囊腫大；（3）局限性胰周積液；（4）膽總管內(nèi)低信號或無信號充填缺損區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組90例BP患者中，膽囊結(jié)石48例（53.33%），膽管結(jié)石25例（27.78%），膽囊合并膽管結(jié)石 13例（14.44%），肝內(nèi)膽管結(jié)石4例（4.44%）；膽管擴(kuò)張38例（42.22%），膽管并胰管擴(kuò)張6例（6.67%），膽囊增大53例（58.89%）。

2.2 MRCP表現(xiàn)及診斷結(jié)果 90例患者全部獲得滿意的MRCP圖像，MRCP診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果符合84例，符合率93.33%，其他4例膽總管微小結(jié)石和2例膽囊泥沙樣結(jié)石被膽汁掩蓋而未被檢出，漏檢率6.67%。結(jié)石在MRCP圖像上形態(tài)常呈圓形或卵圓形，表現(xiàn)為大小不等的單發(fā)或多發(fā)低信號或無信號缺損及低密度影或梗阻處“倒杯口”狀影；擴(kuò)張的胰管沿胰腺長軸多呈不規(guī)則型或串珠樣改變，且多貫穿病變區(qū)。

3 討論

BP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為膽石癥嵌頓于十二指腸壺腹部，或結(jié)石通過十二指腸造成損傷、炎癥及功能紊亂等，形成和短暫性或持續(xù)性梗阻是誘發(fā)BP的主要原因[2]。近年來，隨著對胰腺炎病理機(jī)制研究的深入及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多數(shù)胰腺炎患者通過保守治療可迅速緩解癥狀，BP患者由于嵌頓結(jié)石難以自行排出，保守治療效果欠佳，需行手術(shù)切除，但術(shù)后膽道殘留及膽管下端狹窄等，仍易誘發(fā)BP。因此，術(shù)前評估膽道情況、明確是否存在結(jié)石是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前，診斷膽道結(jié)石的影像學(xué)方法很多，包括B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等，均各具優(yōu)缺點。B超檢查簡便快捷、費用低，可初步判斷胰腺組織的形態(tài)學(xué)變化，但受腹腔臟器氣體的影響，不能對急性胰腺炎做出準(zhǔn)確判斷，且無法顯示膽道系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)，對BP的診斷價值有限。CT是診斷胰腺炎簡便、有效的方法，能夠比較清晰地顯示胰腺與周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)微解剖關(guān)系和疾病產(chǎn)生的病理變化，如胰腺腫大、出血及壞死等[3]；但該方法肝內(nèi)膽管的顯示能力有限，對等密度和低密度結(jié)石診斷效果差，且CT對胰腺壞死的判斷需使用增強(qiáng)掃描，而對比劑會加劇胰腺炎發(fā)展，影響預(yù)后。ERCP是胰膽管疾病重要的診斷及治療方法，它是將內(nèi)鏡技術(shù)與X線攝片技術(shù)相結(jié)合而達(dá)到膽胰管造影顯像的效果[4]。ERCP可準(zhǔn)確定位病變，并很好的呈現(xiàn)膽管形態(tài)，即使膽道內(nèi)一些較小的病變，ERCP注入對比劑后也可將其呈現(xiàn)出來。但其操作難度大，存在一定的插管失敗率，且作為一項侵入性檢查，可能發(fā)生一些并發(fā)癥，如出血、穿孔、膽道感染等[5]。

MRCP利用人體內(nèi)靜止或相對靜止的液體具有長T2馳豫值的特征，綜合應(yīng)用MR掃描序列和參數(shù)獲得重T2加權(quán)像，使得膽汁和胰液（相對靜止的液體）呈明亮高信號，而周圍靜止的實質(zhì)結(jié)構(gòu)呈低信號，從而獲得類似膽道造影的胰膽管圖像。MRCP在膽胰疾病的診斷方面有許多優(yōu)勢，如非侵入性、不必使用對比劑、顯示自然生理狀態(tài)下的膽道全貌、圖像清晰、無痛苦及并發(fā)癥等，能客觀評價膽胰管狀態(tài)及明確BP病因。本研究MRCP診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果符合84例，符合率93.33%，但有4例膽總管微小結(jié)石和2例膽囊泥沙樣結(jié)石被膽汁掩蓋而未被檢出，考慮其原因可能由于小結(jié)石多呈現(xiàn)為低信號，當(dāng)被高信號的膽汁掩蓋時，不易顯露，或小結(jié)石緊貼膽管壁，缺乏實質(zhì)背景對照，導(dǎo)致假陰性。