張偉杰，張建球，楊崇一，王潔

作者單位： 315600寧波，寧海縣第一醫(yī)院

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石等，臨床上以腎結(jié)石最為多見(jiàn)。根據(jù)結(jié)石及患者情況，腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式，可選擇體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。輸尿管軟鏡碎石能夠通過(guò)人體自然腔道到達(dá)腎盂，其創(chuàng)傷小，同時(shí)幾乎能進(jìn)入各個(gè)腎盞，醫(yī)患雙方更容易接受，使得該技術(shù)在處理上尿路結(jié)石手段中所占比例呈逐步上升趨勢(shì)。特別是在基層醫(yī)院，這種恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方式易于開(kāi)展。本文通過(guò)回顧性分析215例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，擬分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省寧?？h第一醫(yī)院2016年1月至2017年12月上尿路結(jié)石患者215例。其中男98例，女117例；年齡34～82歲；包括單純腎結(jié)石57例，輸尿管結(jié)石63例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石95例；結(jié)石直徑0.9 cm～3.5 cm，手術(shù)時(shí)間50～170 min。所有患者均經(jīng)過(guò)泌尿系CT明確診斷，輕度積水100例，中度積水81例，重度積水34例。合并高血壓30例，糖尿病25例。

1.2 方法 所有患者完善各項(xiàng)手術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期予輸尿管鏡下留置F6輸尿管支架，擴(kuò)張輸尿管；兩周后再行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)采用全身麻醉，先行拔除預(yù)置的輸尿管支架，再置入斑馬導(dǎo)絲置腎盂內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，循導(dǎo)絲置入F12/14通道鞘；軟鏡通過(guò)通道鞘；利用科儀人60W鈥激光，置入200 m鈥激光光纖進(jìn)行碎石；設(shè)置碎石能量1.0 J，頻率15 Hz，先將結(jié)石碎塊化，再調(diào)節(jié)能量0.8J，頻率30Hz，將結(jié)石粉末化，無(wú)法粉末化的碎石塊盡量使用套石籃取出，輸尿管內(nèi)放置F6雙J管，留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功。發(fā)生置鞘困難5例，予輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂進(jìn)行碎石；術(shù)中出血7例，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的水泵灌注等待觀察后，視野能夠滿足碎石條件，完成手術(shù)；結(jié)石殘留10例，術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查尿路平片、泌尿系 B超或CT，提示有10例下盞結(jié)石殘留，予體外沖擊波碎石處理。軟鏡損壞3次，術(shù)中更換軟鏡繼續(xù)手術(shù)。

3 討論

目前較多專(zhuān)家主張行輸尿管軟鏡手術(shù)前預(yù)先留置輸尿管支架管，留置時(shí)間長(zhǎng)短不定，術(shù)前留置2周為普遍觀點(diǎn)[1]。所以本組患者均術(shù)前2周常規(guī)進(jìn)行輸尿管支架置入，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，可以使術(shù)者選擇合適的通道鞘，避免損傷輸尿管，更方便術(shù)中引流，降低腎盂內(nèi)壓力，還能提高結(jié)石清除率。但本組軟鏡手術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)5例患者輸尿管上段狹窄，進(jìn)通道鞘困難，無(wú)法進(jìn)入到腎盂輸尿管連接部處。此時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)鞘，否則很容易導(dǎo)致輸尿管撕裂，即使勉強(qiáng)進(jìn)去，由于輸尿管與通道鞘包饒過(guò)緊，長(zhǎng)時(shí)間碎石過(guò)程中，輸尿管粘膜缺血，術(shù)后易發(fā)生輸尿管狹窄、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于此類(lèi)患者，放置通道鞘在狹窄處下方，直接進(jìn)輸尿管軟鏡通過(guò)狹窄處進(jìn)入腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石，并保持腎盂低壓，盡量粉末化為主，快速結(jié)束手術(shù)。

術(shù)中出血主要發(fā)生在置鞘過(guò)程中，頭端過(guò)深，穿破腎盂黏膜引起的出血。所有患者進(jìn)鞘前先進(jìn)輸尿管硬鏡探查至腎盂處，大致記住硬鏡剩余在尿道口以外的長(zhǎng)度，再置入導(dǎo)絲，退出硬鏡后，根據(jù)之前硬鏡的長(zhǎng)度估測(cè)通道鞘置入的深度，而且置鞘過(guò)程中一定要在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，助手牽直導(dǎo)絲，當(dāng)遇阻力時(shí)，反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲，以檢查輸尿管導(dǎo)入鞘是否沿導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)上行，使之確保輸尿管導(dǎo)入鞘與導(dǎo)絲處于“同軸移動(dòng)”狀態(tài)[2]。如不能確定是否到達(dá)腎盂位置，可退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯，進(jìn)入軟鏡探查，必要時(shí)重新置入導(dǎo)絲，再適當(dāng)進(jìn)鞘，確保到達(dá)理想位置，切記寧淺勿深。

對(duì)于腎下盞結(jié)石，軟鏡的處理還是有一定局限性，腎盂輸尿管與下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管軟鏡對(duì)結(jié)石的探查效果，國(guó)外學(xué)者[3-4]發(fā)現(xiàn)，若腎下盞漏斗部與腎盂見(jiàn)夾角不足90°、下盞漏斗部長(zhǎng)度超過(guò)3 cm或直徑不足4cm，結(jié)石排出難度均較高，考慮與輸尿管軟鏡在該狀態(tài)下彎曲角度較小有關(guān)。所以一般下盞結(jié)石，筆者先采用套石籃將結(jié)石移至中上盞再進(jìn)行碎石，部分較大的結(jié)石先予鈥激光碎成大塊再搬移，可以減少術(shù)后結(jié)石殘留的可能，同時(shí)能延長(zhǎng)軟鏡的使用壽命。

手術(shù)過(guò)程中軟鏡的損壞，大部分發(fā)生在置入光纖的時(shí)候，保持軟鏡在伸直狀態(tài)下置入鈥激光光纖，以避免光纖頭端刺破軟鏡，最好先將軟鏡頭端回退至通道鞘內(nèi)1～2cm處，再置入光纖，保持光纖頭端與鏡頭基本平齊，這時(shí)繼續(xù)進(jìn)鏡至腎盂后伸出光纖頭端0.5～1.0cm，進(jìn)行碎石。避免在鏡體內(nèi)激發(fā)鈥激光。