張煒敏　趙飛　何天倫　胡冬梅　耿紅　劉風(fēng)林　秦敬民　何廣學(xué)

目前，我國每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例[1]，肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)依然較多，而且在新發(fā)的肺結(jié)核患者中，近1/2為傳染性肺結(jié)核患者[2]。醫(yī)務(wù)人員與患者接觸較多，因工作場所暴露和感染預(yù)防控制措施不足等，從事結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、診療和管理的醫(yī)務(wù)人員罹患結(jié)核病的報道時有發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染和患病的危險均高于一般人群[3-4]。此外，學(xué)校由于人群密度大、接觸頻繁、感染控制措施落實不到位等原因，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易在學(xué)生中傳播蔓延。近年來，全國多地都報道了結(jié)核病在學(xué)校聚集性發(fā)病的案例[5-7]。

結(jié)核病作為重大呼吸道傳染病，發(fā)病例數(shù)多、控制難度大。醫(yī)務(wù)人員、學(xué)校等重點人群和場所結(jié)核感染傳播的影響大，一個很重要的原因就是結(jié)核感染控制措施不到位。結(jié)核感染控制措施主要由組織管理和3種控制措施組成，其中3種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制措施及個人防護措施[2,8]。組織管理措施主要包括建立結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織，評估結(jié)核感染風(fēng)險，制定結(jié)核感染控制的計劃和預(yù)算，建設(shè)感染控制專業(yè)隊伍等內(nèi)容。管理措施是結(jié)核感染預(yù)防控制的第一道防線，指在診斷、治療傳染性肺結(jié)核患者過程中，通過采取一系列控制措施防止患者因咳嗽、打噴嚏或大聲說話等產(chǎn)生的飛沫核擴散到空氣中，從而降低健康人群感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險。環(huán)境和工程控制是結(jié)核感染預(yù)防控制的第二道防線，主要指對建筑布局進行合理設(shè)計，對受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進行處理，以達到降低空氣中可吸入感染性飛沫核的濃度。個人防護是感染控制的第三道防控措施，包括佩戴醫(yī)用防護口罩、配備個人防護用品(如護目鏡、手套、隔離衣等)。

然而，我國結(jié)核感染控制工作進展比較遲緩，醫(yī)務(wù)人員對其認知不足。近年來，在“十一五”國家重大科技專項、中國全球基金結(jié)核病項目、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-比爾和梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目等項目的支持下，我國部分地區(qū)開展了結(jié)核感染控制工作、調(diào)查研究和人員培訓(xùn)，中國疾病預(yù)防控制中心組織編寫了《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》和《中國結(jié)核感染控制標準操作程序》，為我國各級結(jié)核病防治機構(gòu)和其他機構(gòu)開展結(jié)核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術(shù)方法[8-9]。我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核感染控制相關(guān)措施落實力度不夠，需加強結(jié)核感染控制監(jiān)控與評價、分區(qū)候診就診、通風(fēng)消毒、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用防護口罩佩戴等工作[10]。多個調(diào)查結(jié)果均顯示，我國醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核感染控制相關(guān)知識的知曉水平一般，需要加強結(jié)核感染控制相關(guān)知識和技能的教育與培訓(xùn)[11-14]。

一、新時代結(jié)核感染控制的新特點與新要求

1.結(jié)核病疫情嚴峻，耐藥問題日益突出：近年來，特別是“十二五”以來，我國結(jié)核病防治工作取得了明顯成效。從縱向來看，結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢。但與其他國家結(jié)核病疫情進行橫向比較發(fā)現(xiàn)，目前我國仍是全球30個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，雖然發(fā)病例數(shù)從全球第2位降至第3位，但是結(jié)核病疫情及防治形勢仍然嚴峻[1]。耐藥結(jié)核病疫情日益突出，特別是耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播，成為影響耐藥結(jié)核病疫情的重要原因。中國在全球耐多藥結(jié)核病高負擔(dān)國家中位居第2位，耐藥結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為我國結(jié)核病防治工作中刻不容緩的重要工作之一[15]。

2.部分地區(qū)、場所和某些人群結(jié)核病疫情較高，控制難度大：盡管全國結(jié)核病疫情持續(xù)下降，但中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴峻[1]。即便是在疫情相對較低的北京、上海等地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員、流動人口、學(xué)校等人群和場所結(jié)核感染及發(fā)病率依然較高。流動人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理的難度大，包括感染控制措施在內(nèi)的防治措施落實不到位問題日益突出。有文獻資料顯示，醫(yī)務(wù)人員PPD試驗的陽性率達60.4%～62.8%[16]，結(jié)核病患病率達6.7‰[17]。雖然每年我國學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)僅占患者總例數(shù)的4.1%～5.6%[5]，但學(xué)校作為人群聚集場所以及學(xué)生人群的特點，使得結(jié)核病易于在校內(nèi)和學(xué)生之間傳播。學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情后，社會反響強烈、影響大，容易在社會上造成不良影響。此外，除醫(yī)務(wù)人員、學(xué)校之外的人群和場所，目前尚無相關(guān)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者和患者方面的系統(tǒng)研究或統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但其形勢的嚴重性也不容小覷。

3.新需求、新規(guī)劃催生感染控制新要求：新時代社會快速發(fā)展，人們對于維護健康、消除結(jié)核病等疾病危害的需求不斷增加，這就要求結(jié)核病防治工作更精、更細、更有效、更多元。面對新的防治需求和防治形勢，中華人民共和國國務(wù)院辦公廳于2017年2月印發(fā)了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]。其中對結(jié)核感染控制提出了新要求：一是針對防治人員，要求做好疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)核病防治人員和相關(guān)實驗室檢測人員的防護工作，降低防治人員的結(jié)核感染率；二是針對結(jié)核病患者，提出有條件的地區(qū)要開展傳染性肺結(jié)核患者住院治療試點，逐步實現(xiàn)傳染期內(nèi)患者住院治療；三是針對醫(yī)療機構(gòu)，要求落實結(jié)核感染的控制措施，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。

4.“互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能等科技發(fā)展，催生結(jié)核感染控制智能設(shè)備和精細管理：隨著科技的發(fā)展，結(jié)核病防治信息化程度越來越高。 “互聯(lián)網(wǎng)+”和人工智能等新科技運用到結(jié)核病防治領(lǐng)域之后，患者管理APP、電子藥盒、遠程醫(yī)療和教育等新產(chǎn)品、新模式的應(yīng)用，對做好患者管理、提高結(jié)核病防治人員的防治能力和效率等發(fā)揮了重要作用，也減少了結(jié)核病的傳播。智能通風(fēng)消毒機、智能紫外線殺菌燈等智能設(shè)備的應(yīng)用，從環(huán)境和工程控制方面加強了結(jié)核感染控制、提高了消除空氣中結(jié)核分枝桿菌的效率，減少了傳播風(fēng)險；網(wǎng)上掛號、實時顯示就診時間、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診、遠程查看打印檢查及檢驗結(jié)果、遠程會診等依托“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)生的新方法，都有助于加強精細管理，減少患者在人群聚集場所逗留、傳播結(jié)核分枝桿菌的機會，有利于保護易感人群。

5.貧困人群罹患結(jié)核病將影響扶貧攻堅效果：結(jié)核病不僅是嚴重危害人類身體健康的重大公共衛(wèi)生問題，也是嚴重的社會和經(jīng)濟問題。各地正依托健康扶貧、提供醫(yī)療和生活救助、提高醫(yī)療保障水平等多途徑、多方式減輕患者特別是貧困患者的負擔(dān)，助力脫貧攻堅。然而，結(jié)核病患者多屬低收入人群。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者家庭年人均收入的中位數(shù)為1980元，82.8%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用衿骄杖胨?農(nóng)民患者這一比例更高[18]。而結(jié)核病醫(yī)療費用較高，從就診到治療，平均每例普通肺結(jié)核患者的自付費用大約在9000元左右，耐多藥結(jié)核病患者在16 000元左右[19]，遠超過其收入。因貧困及居住條件和防病意識較差等因素，導(dǎo)致隔離、消毒、通風(fēng)、個人防護等感染控制措施難以落實，加劇了結(jié)核病的傳播，這也進一步增加了貧困程度，將影響扶貧攻堅目標的實現(xiàn)，值得引起有關(guān)部門的關(guān)注，制訂有效的應(yīng)對策略。

6.自媒體時代下的結(jié)核感染控制認知渠道與效果改變：結(jié)核感染控制相關(guān)知識和技能的宣傳教育，從剛開始在會議、培訓(xùn)中的零星碎點式推廣介紹，到依托項目推進，及通過書籍、宣傳資料、宣傳欄、電視廣播、熱線電話、網(wǎng)絡(luò)信息等傳統(tǒng)普通渠道進行宣傳，再到運用“兩微一端”等自媒體新平臺進行廣泛傳播，結(jié)核感染控制逐漸被醫(yī)務(wù)人員和公眾所知曉。全方位、多渠道的宣傳取得了較好的效果，促進了一些醫(yī)療機構(gòu)特別是結(jié)核病防治機構(gòu)逐步重視結(jié)核感染控制工作，采取并加強了諸如增加人員和經(jīng)費、優(yōu)化服務(wù)流程、科學(xué)布局診療空間、配置通風(fēng)消毒設(shè)備、加強個人防護用品的供應(yīng)和使用管理等措施。

二、新時代加強結(jié)核感染控制工作的幾點建議

1.制定規(guī)劃目標，增強人群、地區(qū)和場所結(jié)核感染控制的針對性：結(jié)核感染控制作為新時代消除結(jié)核危害的重要手段之一，必須制定相應(yīng)的規(guī)劃目標，指引和保障相關(guān)工作開展。建議根據(jù)新時代新形勢下結(jié)核病防治、社會經(jīng)濟發(fā)展等因素，針對不同疫情和不同經(jīng)濟狀況的人群、地區(qū)，以及醫(yī)療機構(gòu)、學(xué)校等重點場所，堅持目標和問題導(dǎo)向，科學(xué)制訂規(guī)劃目標，增強分類施策。

2.出臺相關(guān)政策和規(guī)范，強化各項措施的落實：《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016年7月印發(fā)的《關(guān)于進一步加強結(jié)核病防治工作的通知》，均提出有條件的地區(qū)對傳染性肺結(jié)核患者進行住院治療，加強感染控制管理[1,20]。這對做好結(jié)核感染控制工作有著重要的促進作用。然而，我國尚未出臺針對結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)感染控制的法規(guī)和規(guī)范，對結(jié)核感染控制監(jiān)控與評價、分區(qū)候診就診、通風(fēng)消毒、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)用防護口罩佩戴等措施的落實仍然缺乏法規(guī)及政策依據(jù)。對于肺結(jié)核患者需佩戴口罩、居家隔離等減少傳播的辦法，除了對患者加強健康教育、增強其衛(wèi)生防病意識外，也需要有約束性的政策規(guī)定來推進措施的具體落實。

3.健全結(jié)核感染控制組織，加強專業(yè)能力建設(shè)：當(dāng)前，我國大部分地區(qū)、特別是基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏專職或兼職結(jié)核感染控制人員。需要各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)成立專門負責(zé)結(jié)核感染控制的組織[21]，建立健全人員隊伍，全面提高結(jié)核感染控制人員的工作能力，全面加強預(yù)檢分診、優(yōu)化就診流程、縮短候診時間、分區(qū)隔離診治、合理布局空間、嚴格通風(fēng)消毒、正確佩戴口罩、落實體檢篩查、定期監(jiān)控評估等工作。

4.加快新產(chǎn)品的研發(fā)推廣與應(yīng)用，滿足新時代感染控制多元化的需求：近年來，針對結(jié)核感染控制方面研制出了諸如全時定向紫外線消毒燈、光觸媒殺菌機、新型醫(yī)用防護口罩等通風(fēng)消毒設(shè)備和個人防護用品，但僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)使用，多數(shù)處于觀望狀態(tài)。需加快推廣應(yīng)用，盡早發(fā)揮新產(chǎn)品作用。結(jié)核感染控制新產(chǎn)品與傳統(tǒng)產(chǎn)品并存的情況下，要注意根據(jù)不同的使用環(huán)境和條件狀況進行選擇，更好地滿足多層次、多元化的需求。

5.適應(yīng)新時期新需求，加強結(jié)核感染控制相關(guān)研究與產(chǎn)品轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系，加快研究成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用：近年來，國內(nèi)相關(guān)單位在結(jié)核感染控制方面做了一些研究，但相關(guān)研究鮮見成果轉(zhuǎn)化為技術(shù)專利或產(chǎn)品，難以運用到日常結(jié)核感染控制工作中，無法評價研究成果真正的感染控制效果。在國家大力鼓勵、支持推進科技成果轉(zhuǎn)化的新時代，需進一步加強結(jié)核感染控制相關(guān)研究與市場和產(chǎn)品開發(fā)的關(guān)系，將研究成果盡快轉(zhuǎn)化為滿足市場需求的產(chǎn)品或技術(shù)專利，并盡快應(yīng)用到結(jié)核感染控制的實際工作中。

6.打造自媒體宣傳教育新平臺高地，提升結(jié)核感染控制認知水平和效果：由于醫(yī)護人員缺乏結(jié)核病及其感染控制方面的相關(guān)知識，使其感染結(jié)核分枝桿菌的危險性增加。對結(jié)核感染控制認知水平的不足與低下，會直接影響結(jié)核感染控制措施的落實，繼而會影響防治與控制結(jié)核病傳播的效果。在傳播媒介進入自媒體的新時代，結(jié)核感染控制相關(guān)知識的宣傳教育工作要抓住機遇，用好自媒體新平臺，搶占傳播知識與宣傳教育的高地，創(chuàng)新傳播內(nèi)容和形式，以適應(yīng)自媒體特點和受眾需求，增強宣傳教育效果，提升公眾對感染控制認知水平和行動能力。