何廣學

在人類同結(jié)核病長期不懈的斗爭過程中，結(jié)核病防治工作取得了一定的成績，結(jié)核病的發(fā)病率和患病率有所下降，但目前結(jié)核病仍然是危害我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。結(jié)核病作為呼吸道傳染病，切斷傳播途徑十分困難，因此，感染控制成為最主要的結(jié)核病防治措施。2008年以來，我國開展結(jié)核感染控制工作，包括舉辦培訓、開展調(diào)查研究，以及先后制定《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》和《中國結(jié)核感染控制標準操作程序》等[1-2]，在此過程中也逐漸出現(xiàn)了一些新的感染控制工具和手段。時至今日，我國結(jié)核感染控制工作仍任重道遠，特別是在基層，面臨嚴峻挑戰(zhàn)。

一、面臨的挑戰(zhàn)

(一)結(jié)核病防治人員結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率高

調(diào)查研究結(jié)果顯示，結(jié)核病防治人員結(jié)核分枝桿菌感染率和結(jié)核病患病率明顯高于一般人群。一項關(guān)于國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制現(xiàn)狀的對比研究結(jié)果顯示，我國醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率在50%～70%之間[3]；中部省份一項2153名醫(yī)務(wù)工作者結(jié)核分枝桿菌感染情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染率為49%～55.6%[4]；其他相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病專科醫(yī)院或結(jié)核病防治所內(nèi)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染率為58%～69%[5-7]；在北京、上海和內(nèi)蒙古自治區(qū)22家醫(yī)療機構(gòu)中的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員患病率為664.76/10萬[8]；在12省241家醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病患病率為760/10萬[9]，遠高于一般人群(459/10萬)[10]。

(二)我國結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核感染控制措施落實不到位

我國結(jié)核感染控制工作開展起步較晚，結(jié)核病防治機構(gòu)在結(jié)核感染控制方面雖已開展了一些工作，但感染控制措施的實施與落實仍不樂觀[11-18]。對22家結(jié)核病防治機構(gòu)開展的調(diào)查顯示，大多數(shù)機構(gòu)制定了結(jié)核感染控制制度，僅有7家機構(gòu)定期開展結(jié)核感染控制監(jiān)控和評價；大多數(shù)機構(gòu)在門診和病房能將確診的傳染性疾病患者與其他患者分開診治，但僅有5家機構(gòu)能將咳嗽患者與其他患者分開；候診區(qū)、門診區(qū)布局設(shè)計不夠合理；調(diào)查機構(gòu)為工作人員提供醫(yī)用防護口罩佩戴適合試驗培訓的只有5家[11]。在對12家結(jié)核病防治機構(gòu)進行的調(diào)查顯示，結(jié)核感染控制制度建立不夠完善，門診、實驗室和病房布局不夠合理，通風情況受限、紫外線燈使用合格率較低等[14]。對我國241家醫(yī)療機構(gòu)開展的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有24.5%的機構(gòu)落實了感染控制工作經(jīng)費，僅33.2%的機構(gòu)對其工作場所布局設(shè)計進行過感染控制評價。安排有咳嗽癥狀的排隊候診者到單獨的候診區(qū)候診的機構(gòu)僅占48.1%，僅29.9%的機構(gòu)采取相關(guān)措施縮短肺結(jié)核患者在機構(gòu)內(nèi)的停留時間[18]。

我國結(jié)核病防治機構(gòu)在實施結(jié)核感染控制措施的過程中一些問題凸顯，特別是在基層的結(jié)核病防治機構(gòu)。主要表現(xiàn)為對結(jié)核感染控制工作的重視程度不夠，相應(yīng)的人力、物力和財力投入不足，或者有的機構(gòu)經(jīng)費充足但具體操作欠合理；有的機構(gòu)并未成立結(jié)核感染控制委員會或工作小組，對結(jié)核感染控制缺乏總體的協(xié)調(diào)和管理機制，進一步導致結(jié)核感染控制制度和機制的建立缺失或不夠完善；缺乏有效的監(jiān)督和管理機制，導致結(jié)核感染控制相關(guān)制度形同虛設(shè)，結(jié)核感染控制措施的實施不到位；缺乏對本機構(gòu)進行結(jié)核分枝桿菌感染風險的評估機制，導致對存在的風險認識不清，不能及時采取改進措施；對醫(yī)務(wù)人員不進行醫(yī)用防護口罩的適合性試驗；對患者的健康宣傳教育和管理不到位，導致患者對結(jié)核病防治的認識程度不高，就診不佩戴口罩、不注意咳嗽禮儀等，保護普通人群的意識差；在對可疑患者進行咳嗽篩查、為可疑患者提供優(yōu)先診治措施、對可疑患者采取隔離措施、在就診區(qū)域提供帶蓋和裝有消毒劑的痰盂等方面執(zhí)行力度不夠，而這些措施是否有效地得到實施，恰恰對結(jié)核感染控制的管理措施產(chǎn)生主要影響[19]；門診、病房的布局安排不合理，患者就診路線常交叉重疊；沒有專門的結(jié)核病專科門診或病房區(qū)域，甚至與其他疾病共用診室或病房；紫外線燈的維護不到位；房間內(nèi)通風不夠，尤其是在北方地區(qū)，常年的低溫氣候，導致屋內(nèi)自然通風不足；醫(yī)務(wù)人員個人保護意識較差，醫(yī)用防護口罩佩戴率不足，對結(jié)核感染控制知識欠缺。在調(diào)查研究現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)，有的結(jié)核病防治機構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員提供的口罩為職業(yè)防塵N95口罩，對何為醫(yī)用防護口罩及如何正確佩戴，進行醫(yī)用防護口罩適合性試驗的意義等知識貧乏，因此也就起不到應(yīng)有的防護作用，即便有經(jīng)費也不能科學合理地開展感染控制工作。

二、對今后開展結(jié)核感染控制工作的建議

隨著結(jié)核病“三位一體”防治體系的推行與結(jié)核病防治機構(gòu)的轉(zhuǎn)型，越來越多的結(jié)核病診療工作由定點醫(yī)院承擔。這就使得尚未確診的結(jié)核病患者在就診過程中，有更多的機會接觸到其他患者與醫(yī)務(wù)人員，增加了定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部結(jié)核分枝桿菌的傳播風險。在實際工作中，大多數(shù)基層結(jié)核病定點醫(yī)院對結(jié)核感染控制措施落實不到位，特別是剛剛轉(zhuǎn)型的定點醫(yī)療機構(gòu)。為了加強各級醫(yī)療機構(gòu)，特別是結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核感染控制工作，避免結(jié)核病在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的傳播，應(yīng)該從以下幾點切實全面、深入地開展醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核感染控制工作。

(一)制定國家結(jié)核感染控制政策

國家應(yīng)出臺針對我國結(jié)核感染控制的相關(guān)政策，規(guī)定相應(yīng)機構(gòu)的結(jié)核感染控制職責，以及結(jié)核感染控制的評價體系、監(jiān)督體制和醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染與患病的監(jiān)測體系等，方便各級結(jié)核病防治機構(gòu)在開展結(jié)核感染控制工作時有法可依，促進各項措施的有效實施，逐步建立起適合全國結(jié)核感染控制工作的管理機制。

(二)加強監(jiān)督與管理

加強對醫(yī)療機構(gòu)，特別是結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)結(jié)核感染控制工作各項措施的監(jiān)督與管理；將結(jié)核感染控制工作納入醫(yī)院內(nèi)部的考核指標體系中；提高醫(yī)院管理者對于此項工作的重視程度。以預(yù)防為主，將結(jié)核感染控制工作從被動實施轉(zhuǎn)為自覺實施。

(三)積極開展科學普及工作，加強對醫(yī)務(wù)人員進行感染控制知識的培訓

加強對醫(yī)護人員結(jié)核感染控制知識的教育培訓，提高其自身對結(jié)核感染控制正確的認識，開展相關(guān)的知識培訓和實踐演練。通過健康教育與培訓，促進醫(yī)務(wù)人員掌握更多的結(jié)核感染控制知識，提高醫(yī)務(wù)人員對于結(jié)核感染控制各項措施的理解與認識，增強其實踐技能，從而不斷增強其各項措施的依從性，并能將所學知識和技能落實到日常工作中，促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)結(jié)核感染控制措施的落實，主動為自己和就診者創(chuàng)造清潔和安全的醫(yī)療環(huán)境。

(四)推動科技創(chuàng)新，提高結(jié)核感染控制新技術(shù)的研發(fā)

依靠科技創(chuàng)新，不斷研發(fā)新的技術(shù)，可以幫助解決結(jié)核感染控制實際工作中遇到的一些難題。比如，之前無法實現(xiàn)的實時消毒和人與紫外線燈共存、個人防護依從性差等。目前，有的地區(qū)已經(jīng)在房間內(nèi)安裝上照射式紫外線燈，解決了有人在房間內(nèi)的情況下無法進行實時紫外線消毒的問題，尤其是在長期通風差的房間內(nèi)。此外，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能及智能機器人、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)的不斷研發(fā)和升級換代，數(shù)字化的結(jié)核病診斷、患者管理的智能化正逐步得到推廣與應(yīng)用，未來將可能應(yīng)用智能設(shè)備實現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者的自動化掛號、收費、取藥等過程，用智能機器人開展消毒工作和一些高風險的實驗等，從而減少醫(yī)務(wù)人員暴露的機會?？傊?，科技的發(fā)展給未來結(jié)核感染控制工作帶來了很好的機遇，將會逐步促進人工智能、醫(yī)療大數(shù)據(jù)與大健康等的完美結(jié)合，實現(xiàn)結(jié)核感染控制的數(shù)字化、智能化，并且更加具有科學性與可操作性。