★ 潘琳旎（杭州市西湖區(qū)文新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310012）

細(xì)辛，味辛溫，主治咳逆、頭痛、腦動(dòng)、百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛、死肌等。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年。細(xì)辛味辛香竄，可溫經(jīng)散寒，還可溫化寒痰、開(kāi)竅止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將細(xì)辛納入上品。然而，南宋陳承提出“細(xì)辛不可過(guò)錢(qián)”，《本草求真》強(qiáng)調(diào)“細(xì)辛多則氣悶塞不通者死”，《中國(guó)藥典》更將細(xì)辛最高劑量定為3g。因此，細(xì)辛不過(guò)錢(qián)成為細(xì)辛用量的準(zhǔn)繩。

《傷寒論》及《金匱要略》中含有細(xì)辛的方子共有13首，如麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯，多則3兩，少則2兩。根據(jù)《新修本草》換算劑量，上述方劑細(xì)辛用量少則13.92g，多則20.88g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出3g。現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，王紅麗［1］治療胸痹、頭痛病證，使用細(xì)辛6g，治風(fēng)濕痹痛用細(xì)辛10g；劉小麗［2］運(yùn)用吳茱萸湯加味治療厥陰頭痛，其中細(xì)辛用量達(dá)20g，服藥5帖后頭痛消失。

細(xì)辛為筆者臨證用藥的“良將”，其劑量亦不受“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之約束。筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，例舉使用細(xì)辛驗(yàn)案3則，以饗同道。

1 外寒內(nèi)飲案

張某，女，64歲。2015年8月14日首診?；颊哂卸嗄赀^(guò)敏性鼻炎伴哮喘史，目下咳嗽咳痰，痰黃濃稠，口干口苦，微惡風(fēng)寒，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉弱。辨證：外寒內(nèi)飲。擬方：小青龍湯合玉屏風(fēng)散加縮泉丸。處方：麻黃6g，桂枝10g，干姜9g，細(xì)辛3g，姜半夏6g，北五味子6g，炒白芍12g，炙甘草10g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)10g，益智仁10g，覆盆子10g，金櫻子10g。

2015年8月18日二診：服上藥后諸證緩解，咳嗽減，痰易咯，色白清晰，仍有口苦口干，夜尿1次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。擬原方繼進(jìn)，細(xì)辛改6g，去覆盆子。

2015年8月21日三診：服上藥后白天基本已不咳嗽，偶有痰液，每日凌晨2點(diǎn)左右咳醒，納寐二便俱佳，咽部有不適感（澀滯），舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。擬原方出入：麻黃改10g，去金櫻子、干姜，加生姜3片、桔梗6g、烏藥10g、吳茱萸3g、紅棗10g。7劑。水煎服。

2015年8月31日四診：咳嗽已止，夜寐欠安，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。擬前方繼進(jìn)，囑患者清淡飲食，慎避風(fēng)寒。

按：此案系夙有喘疾，復(fù)感外寒所致的咳嗽證，予小青龍湯合玉屏風(fēng)散加縮泉丸，旨在解表化飲。細(xì)辛辛溫，與大辛大熱之干姜配伍，可散寒溫肺、化痰滌飲。細(xì)辛始予3g，因溫化寒痰效果不佳，故改為6g。可見(jiàn)細(xì)辛過(guò)錢(qián)非但無(wú)礙，且效果佳。

2 心陽(yáng)不足案

翟某，女，52歲。2016年7月11日初診?；颊呙嫔n白，鼻塞，鼻流清涕，長(zhǎng)時(shí)間吹空調(diào)后發(fā)作，顏面時(shí)時(shí)瘙癢，檢視無(wú)紅疹發(fā)出，頭暈，舌質(zhì)水滑，苔薄白，脈左浮細(xì)，左寸沉取細(xì)弱，右浮緩。辨證：心陽(yáng)不足。擬方：桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加心三藥、鼻三藥。處方：桂枝15g，生白芍20g，生姜 15g，紅棗 20g，炙甘草10g，麻黃 8g，附子10g，細(xì)辛6g，銀杏葉40g，紅景天15g，石菖蒲15g，徐長(zhǎng)卿30g，丹參15g，辛夷10g，蒼耳子10g，通草8g。7劑。水煎服。

2016年7月20日復(fù)診：鼻塞流涕已愈，顏面瘙癢減輕，頭暈未作，此次又因吹空調(diào)而流涕。仍擬前方出入。另囑患者不可對(duì)著空調(diào)直吹，尤其要保護(hù)頭部和頸肩部。

按：此案系陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒外襲所致鼻鼽證、攝領(lǐng)瘡證。治以溫陽(yáng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。細(xì)辛可入陰搜邪，配伍附子可將寒邪驅(qū)除體外；麻黃、附子相配，發(fā)中有補(bǔ)，扶正而不戀邪；細(xì)辛配伍辛夷、蒼耳子，增強(qiáng)通鼻竅功效。

3 虛火上炎、下元虧虛案

周某，女，32歲。2015年9月22日初診?；颊呖谇粌?nèi)可見(jiàn)潰瘍點(diǎn)，疼痛，自訴平時(shí)畏寒腰酸，舌質(zhì)淡胖，齒痕舌，脈虛弦。LMP 2015.8.20，量可，色鮮紅，偶見(jiàn)血塊，有痛經(jīng)，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。辨證：虛火上炎，下元虧虛。擬方：烏梅丸合玉屏風(fēng)散。處方：烏梅15g，細(xì)辛6g，桂枝10g，黃連9g，黃柏12g，當(dāng)歸 10g，黨參15g，干姜9g，黑順片10g先煎，花椒10g，黃芪30g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)10g，山藥30g，蛇床子10g，蟬衣6g。7劑。水煎服。

2015年10月16日復(fù)診：口腔內(nèi)多處潰瘍發(fā)出，左少腹脹痛已無(wú)，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)弱。擬方：柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方：柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，牡蠣15g先煎，黃芩10g，炙甘草6g，白芷10g，夏枯草10g，連翹10g，蒲公英 15g，黑順片 6g先煎，細(xì)辛 3g，麻黃 8g。7劑。水煎服。

2015年10月26日復(fù)診：口腔潰瘍已愈，寐差乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)弱。擬歸脾湯主之。

按：此案系虛火上炎、下元虧虛致口瘡證。治以引火歸元。細(xì)辛溫通臟腑經(jīng)絡(luò)，下焦溫煦則龍雷之火歸位，上炎之勢(shì)頓挫，此為治病必求于本也；與大辛大熱之干姜配伍，可溫經(jīng)散寒。細(xì)辛本身有明確的止痛作用，可使得局部不適感降低，從而局部癥狀就不明顯［3］。

細(xì)辛是馬兜鈴科植物北細(xì)辛或華細(xì)辛的全草，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要有效成分是甲基丁香酚，有毒成分是黃樟醚、馬兜鈴酸及重金屬元素，其中黃樟醚對(duì)呼吸中樞有麻痹和抑制作用［4］。此外，長(zhǎng)期大劑量細(xì)辛可導(dǎo)致腎組織結(jié)構(gòu)及腎功能改變［5］。這與細(xì)辛“單用末，不可過(guò)錢(qián)，多則氣悶塞不通者死”相吻合，用作散劑時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格限定在每日3g以內(nèi)，且不能久服。煎煮時(shí)間稍長(zhǎng)即能破壞其毒性成分，研究發(fā)現(xiàn)15g細(xì)辛煎煮超過(guò)20min，毒性低于散劑3g的含量［6］。因此，細(xì)辛研末沖服或入散劑不可超過(guò)3g，湯劑不必拘泥于細(xì)辛不過(guò)錢(qián)?，F(xiàn)代學(xué)者通常運(yùn)用細(xì)辛入湯劑的劑量：治療頭面部疼痛為5～10g，腰腿疼痛為 12～15g，喘咳 5～8g，煎煮時(shí)間在 30min 以上［7］。

細(xì)辛的用量與劑型相關(guān)，湯劑可斟酌加至10～15g，同時(shí)可通過(guò)分次服用、合理配伍等方法減少毒性。研究發(fā)現(xiàn)大黃附子細(xì)辛湯可降低血肌酐、血尿素氮，延緩腎衰竭進(jìn)展［8-9］。因此，醫(yī)者當(dāng)遵循“膽欲大而心欲細(xì)”的原則，應(yīng)以患者病因、病情等因素為依據(jù)，既不贊成絕對(duì)控制在3g以下力求平穩(wěn)自保，亦不主張冒進(jìn)貪功而隨意大劑量，動(dòng)輒15～30g。已故浙江名中醫(yī)魏長(zhǎng)春認(rèn)為“麻口之藥亦能麻肺”［8］，也是從用藥切忌太過(guò)的角度指導(dǎo)臨床用藥，況且細(xì)辛過(guò)量則口麻難咽，倍加服藥苦楚，為醫(yī)者不可不謹(jǐn)而慎之。