★ 錢旻（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

原發(fā)性高血壓病主要表現(xiàn)為體循環(huán)壓力升高，容易引起腦卒中、冠心病、心肌梗塞等心腦血管疾病，嚴重威脅著人類健康［1］。其病因病機較為復雜，涉及多個方面。項成剛等［2］認為虛、火、風、痰、氣、瘀等均可引起血壓升高；鄧旭光等［3］將該病病機概括為陰陽失調(diào)、痰瘀阻滯；葉琳等［4］認為腎陰虧虛于下，肝陽亢盛于上亦可發(fā)為本病。筆者認為：中醫(yī)將其歸于“頭痛、眩暈”等范疇。所謂：“喜怒憂思，致臟氣不行……亦令人眩暈嘔吐?！薄肚Ы鸱健罚?］也指出：“肝厥頭痛……上亢頭腦也”。周發(fā)祥教授［6］通過總結(jié)自身多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，高血壓的病因病機應當注重“郁”。肝氣失于疏泄，氣機運行不暢，臟腑功能失調(diào)會導致血壓升高，故肝是高血壓病的發(fā)病樞紐，調(diào)肝自然而然就成了治療高血壓病的重要手段。筆者在臨床診療過程中運用調(diào)肝法治療高血壓病收效明顯，現(xiàn)將自己的治療經(jīng)驗分述于下。

1 疏肝解郁

肝臟，又名“剛臟”，其性主動、主升，喜條達而惡抑郁。肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，內(nèi)寄相火，為風木之臟，易動風化火，故功能屬陽，肝臟對于全身氣機調(diào)節(jié)、精神情志舒暢都有重要影響。若患者情志不暢，精神緊張，肝氣郁結(jié)，氣機失和，久郁向上沖逆則會發(fā)為高血壓。

根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，本證臨床常表現(xiàn)為：頭暈頭痛、急躁易怒、脅肋脹痛、善太息等肝氣郁結(jié)的癥狀，這是肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，向上沖逆清竅所致，臨床多見于高血壓1級及2級患者，一般病程較短，血壓控制不佳，多無心腦腎等器質(zhì)性病變。臨床上患者自服依那普利、氨氯地平等藥可使血壓降至正常水平，但是癥狀改善并不明顯，血壓易出現(xiàn)波動。筆者認為：本證多屬于實證，虛證較少，臨床治療當以疏肝行氣為主，配以行血通脈，調(diào)和氣血，方選柴胡疏肝散加減。

2 清肝瀉火

《引經(jīng)證醫(yī)》［7］云：“火有炎上之性，故皆見于上部也”。患者或氣機不暢，久郁化火，或情志過極化火，導致肝經(jīng)火熱熾盛，“氣逆沖上”，發(fā)為本病。臨床可見血壓升高、頭痛、眩暈、面紅目赤、心煩易怒、口干苦、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅苔黃脈數(shù)等癥狀。

筆者認為：火為陽邪，其性炎上?；鹦爸虏】捎袃?nèi)外之分，或外感溫熱之邪發(fā)為本病，或因臟腑陰陽盛衰發(fā)為本病?；馃嶂皞皺C體，多燔灼肝經(jīng)，上達頭目等部位，進而發(fā)為血壓升高。在臨床治療方面，當以清肝瀉火為主，方選龍膽瀉肝湯加減。

3 滋陰潛陽

肝腎陰虧，陰不制陽，則見陽亢于上、陰虧于下。肝陽亢盛，制約不及，風陽上擾，閉阻清竅，肝風內(nèi)動，發(fā)為本病。臨床可見頭暈頭昏、耳鳴、口干、潮熱盜汗、手足心熱、脅肋隱痛、腰膝酸軟、舌紅少苔等癥狀。

筆者認為，肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源。若情志失調(diào)，氣機不暢郁而化火，灼傷肝陰，或者勞累縱欲過度，傷及腎水，導致肝腎陰虧，陰虛陽亢于上，均可見血壓升高。本證患者多為高血壓2級或3級，病程較長，平日服用降壓藥，血壓大致處于穩(wěn)定狀態(tài)，部分合并糖尿病、冠心病等并發(fā)癥。對于肝陽上亢為主者，筆者多選天麻鉤藤飲加減；對于肝陽亢盛、腎陰虧虛兼見者，可選鎮(zhèn)肝熄風湯加減；對于腎陰虧虛為主者，筆者喜用三甲復脈湯加減。

4 益氣養(yǎng)肝

患者年老久病體虛，脾胃失健，氣血生化不足，肝血虧虛不能上榮于頭面，腦絡失于濡養(yǎng)，故見本病。該證患者常常兼見氣血兩虛的癥狀，臨床可表現(xiàn)為眩暈、視物不清、唇甲色淡、神疲乏力、自汗、舌淡紅苔薄白脈細弱等癥狀，婦女亦可見月經(jīng)量少色淡，甚至經(jīng)閉等癥狀。

就老年性高血壓而言，筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：此類高血壓最多見的發(fā)病類型和致病原因在于“肝腎虧虛”，而致病之邪多為“痰濁”。隨著患者年齡的增長，其肝腎之氣日益虧虛，腎為先天之本，人體根基不穩(wěn)，易出現(xiàn)虛陽浮越等證，進而誘發(fā)心腦血管疾病。此外，肝臟的疏泄功能對于機體氣血津液的正常運行十分重要，肝腎虧虛，易生血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，加重病情。因此，對于此證患者，筆者臨床治療多以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，方選歸脾湯加減。

5 驗案舉隅

5.1 肝火上炎證 患者黃某，44歲，2017年11月8日初診，患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，至社區(qū)醫(yī)院測血壓160/100mmHg，后多次非同日測血壓均大于140/90mmHg，最高達180/100mmHg，診斷為高血壓3級，長期口服“拜新同30mg qd、纈沙坦80mg qd”，血壓控制不詳。近10日自覺頭暈加重，伴行走欠穩(wěn)，遂于我院就診。刻下：患者頭暈，行走欠穩(wěn)，急躁易怒，面紅目赤，口干口苦，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦。查體：血壓：160/90mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈病。西醫(yī)予控制血壓、抗血小板聚集等治療。中醫(yī)予清肝瀉火治療為主，擬方如下：焦山梔15g，淡子芩15g，醋柴胡10g，生地黃10g，車前草10g，澤瀉10g，木通10g，當歸10g，天麻10g，鉤藤15g，茯神30g。水煎服，日一劑。一周后復診，患者頭暈好轉(zhuǎn)，面色不紅，口干，寐安，故原方去茯神，加天花粉20g，玉竹10g。十日后患者復診，其口干減輕，偶見頭昏，較前好轉(zhuǎn)，囑其原方繼服，一周后復診，諸癥好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。

按：本證患者“急躁易怒、面紅目赤”等癥均為肝氣郁而化火的表現(xiàn)，火為陽邪，灼傷津液，故可見口干苦，結(jié)合舌苔脈象，該患者當屬中醫(yī)學“頭暈”范疇，證屬肝火上炎證。因此治療應以清肝瀉火為主，選用龍膽瀉肝湯加減，由于患者夜寐欠安、行走不穩(wěn)，故加茯神養(yǎng)心安神，天麻、鉤藤平肝熄風。二診時，患者自述口干，夜寐較前好轉(zhuǎn)，故在前方基礎上去茯神，加天花粉、玉竹養(yǎng)陰生津。

5.2 氣血兩虛證 患者唐某，93歲，2017年10月25日初診，10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，神疲乏力，后多次查血壓均高于140/90mmHg，最高達155/90mmHg，服用“纈克40mg每日一次”藥物治療，血壓控制一般。近一周來因天氣變化較大，患者又出現(xiàn)頭昏頭暈，故來我科就診?？滔拢夯颊哳^暈，兩目干澀，視物模糊，神疲乏力，唇甲色淡，健忘，夜寐欠寧，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。查血常規(guī)示：紅細胞3.21×1012/L，血紅蛋白93g/L，紅細胞壓積28.6%。西醫(yī)診斷：高血壓病，貧血。中醫(yī)診斷：眩暈病。西醫(yī)治療以控制血壓、補充造血原料為主，中醫(yī)治以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，擬方如下：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，當歸 10g，赤芍10g，丹參20g，茯神15g，炙甘草6g，遠志10g，酸棗仁20g，木香6g，龍眼肉10g。水煎服，日兩劑。十日后復診，患者頭昏乏力減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，目澀，唇甲色淡，予原方去茯神，加熟地黃10g，雞血藤30g，女貞子10g，墨旱蓮10g，繼服十日，患者諸癥好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。

按：本證患者辨證當屬中醫(yī)學“眩暈”范疇，證屬“氣血兩虛”證。肝開竅于目，肝血虧虛故見兩目干澀、視物模糊，“神疲乏力，唇甲色淡”等均為氣血兩虛的表現(xiàn)，治療當以健脾養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血為主，方選歸脾湯加減。二診時，患者血虛癥狀尚存，未得到明顯好轉(zhuǎn)，故加熟地黃10g、雞血藤30g補血活血，女貞子10g、墨旱蓮10g補益肝腎。

6 討論

目前在高血壓病的病因病機以及辨證分型方面的認識呈現(xiàn)出多元化，從另一方面也說明了其病因病機的復雜性。這便要求我們除了將其癥狀作為治療依據(jù)外，更應該注重治病求本，把握整體。

所謂：“諸風掉眩，皆屬于肝?！备蜗矖l達而惡抑郁，肝失疏泄，氣機不暢，橫逆犯胃，脾胃失于健運，脾虛生濕，久而化生痰濁，蒙蔽清竅，發(fā)為本?。桓螝庥艚Y(jié)，久郁化火，火邪易耗血動血，導致氣逆上沖，發(fā)為本病；肝火亢盛傷及陰液，其中，以腎陰為主，陰不斂陽而導致肝陽上亢，發(fā)為本病；肝氣郁結(jié)日久，傷及脾胃，氣血生化乏源，腦絡失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。因此，肝的氣血陰陽變化是高血壓發(fā)病的樞紐，從肝論治往往療效顯著。然而，調(diào)肝法雖然重要，臨證使用時仍應當遵從辨證論治之法，標本兼顧，以期獲得更好的效果。