毛 佩，王鵬龍，張宇忠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

張錫駒謂《傷寒論》“書(shū)雖論傷寒，而臟腑經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)氣血，陰陽(yáng)水火，寒熱虛實(shí)，糜不畢備，神而明之，千般疢難，如掌諸指。故古人云：能醫(yī)傷寒，即能醫(yī)雜病，信非誣也?！奔粗倬半m以傷寒命名，實(shí)亦為雜病示法，眾所周知其精思妙用也。然書(shū)中“和”字內(nèi)涵豐富，并非一端。所謂“五臟元真通暢，人即安和”，假若正氣本虛，而加之邪氣干擾，則正邪互爭(zhēng)，人即違和而病，故治以扶正祛邪，至“和”則愈。竊以為論中“和”“和之”“未和”“自和”等字眼，均可作為辨證論治著手處，現(xiàn)加以總結(jié)和分析。

1 陰陽(yáng)為本

辨證之重，首為陰陽(yáng)，以陰陽(yáng)統(tǒng)攝六經(jīng)?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”（7條）即是以陰陽(yáng)為總綱，而辨病其陰陽(yáng)寒熱。縱觀《傷寒論》全文，其立法主旨，一是扶陽(yáng)氣，一是存津液，以使機(jī)體陰陽(yáng)“和”，和則病愈。

1.1 營(yíng)陰衛(wèi)陽(yáng) 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！盵1]營(yíng)衛(wèi)二氣同出一源，營(yíng)氣為水谷精微中清純精細(xì)部分所化生，而其剽疾滑利部分則成為衛(wèi)氣，兩者各司其職，如此營(yíng)衛(wèi)和則人之陰陽(yáng)氣血平和通調(diào)，而無(wú)病也。若營(yíng)衛(wèi)不和則可變生論中12條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”的脈證。桂枝湯實(shí)為仲景因“衛(wèi)陽(yáng)浮強(qiáng)，營(yíng)陰泄弱”之病機(jī)而設(shè)，為群方之冠，然而此方不獨(dú)用于治療太陽(yáng)中風(fēng)之表虛證，經(jīng)加減化裁后，亦可運(yùn)用于體弱、病后、產(chǎn)后等因營(yíng)衛(wèi)不和所致之雜病。正如徐彬所說(shuō)“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)。”（《金匱要略論注》卷上）而“病常自汗出，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共，榮氣諧和故爾……”（53條）以及“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”（54條）兩條文，即論營(yíng)衛(wèi)不和之汗出所致雜病。依此看出營(yíng)衛(wèi)“和與不和”于人體之要。

1.2 “自和”之陰陽(yáng) 《史記·扁鵲傳》云：“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能起之耳?！贝酥小白援?dāng)生者”，仲景對(duì)此，每有預(yù)見(jiàn)。“凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”（58條）。無(wú)論中風(fēng)或者傷寒，采用仲景所述汗法、吐法及下法，本自為祛邪所設(shè)，若治之得法，則邪去正安；若不得當(dāng)，則“亡血，亡津液”；倘正氣尚能自守，陰陽(yáng)又不甚偏頗，示機(jī)體有自然向愈能力，則可不必用藥，即可通過(guò)飲食調(diào)補(bǔ)，再加之安定其心志，予以充分的休息療養(yǎng)，憑借人體陰陽(yáng)的自我調(diào)節(jié)，尚可達(dá)到新的平衡即可自愈，此即“于不治中治之”之法?？虑僦^“陰陽(yáng)之相生，正陰陽(yáng)之相得，即陰陽(yáng)之自和也?！?/p>

2 里不和與表里不和

在太陽(yáng)之表者，在于營(yíng)衛(wèi)和與不和；假若邪氣深入，侵犯陽(yáng)明之里，則注重胃之和與不和；當(dāng)邪氣退居半表半里之間，則責(zé)少陽(yáng)樞機(jī)之和與不和。

2.1 里不和 里不和多指胃不和，屬邪盛正不虛而又尚未造成“胃家實(shí)”之證候。此類(lèi)病證往往痞滿燥實(shí)堅(jiān)不全俱或不甚，切不可以大承氣湯類(lèi)竣下，以防耗傷正氣，只可行小承氣湯類(lèi)或調(diào)胃承氣湯，用之緩下熱結(jié)，除滿和胃。以使胃氣和則愈。如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣?！保?0條）“若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯?！保?9條）“若腹大滿，不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令之大泄下。”（208條）另248條，250條也屬此類(lèi)。

另有十棗湯證，心下堅(jiān)滿，脅下痛，咳逆短氣而嘔，是表解而里有懸飲；豬苓湯證為陰傷有熱，水氣不利之水熱互結(jié)，以及邪熱內(nèi)陷與有形之水飲互結(jié)于胸腹的大陷胸湯證，痰熱互結(jié)于心下的小陷胸湯證，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯所主治的寒熱錯(cuò)雜痞證等皆屬里不和的范圍。

2.2 表里不和 表里不和，中心在少陽(yáng)。三陽(yáng)離和，少陽(yáng)為樞，居于半表半里之位，是人體陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入開(kāi)闔的樞紐。假若邪犯少陽(yáng)之氣，則可見(jiàn)正邪分爭(zhēng)，氣機(jī)開(kāi)合失常，從而導(dǎo)致樞機(jī)不利，可見(jiàn)“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等表里不和之證。不和之表里，只須用一樞轉(zhuǎn)之劑，如“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（230條）所論，牢牢把握使胃氣和的治療原則，因而氣機(jī)通調(diào)和暢，三焦通利暢達(dá)。

3 脈象與其他

仲景所論之脈象可窺病之機(jī)要，也可曉其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。仲景辨脈，除浮大滑動(dòng)數(shù)、沉弱澀弦遲陰陽(yáng)兩分之外，更提出“脈自和”的重要性?！鞍l(fā)汗后，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)。脈短者死，脈自和者不死?！保?11條）所謂“脈短”“兩頭縮縮名謂短”“上不及寸，下不及尺”。過(guò)汗亡陽(yáng)，陽(yáng)衰陰竭，脈道不充，則脈短，證屬危重；若不短，即為“脈自和”，是真氣未敗，正氣尚有恢復(fù)之機(jī)，因知當(dāng)生。此憑脈判吉兇順逆。另有108條以脈和與脈微厥考病情之虛實(shí)，“脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也”（245條）即邪氣微而表證輕，稍發(fā)其汗，是病將自愈。

脈象是否陰陽(yáng)平和與疾病之預(yù)后有著很大的關(guān)系，論中因設(shè)為問(wèn)答：“問(wèn)曰，脈欲知病愈未愈者，何以別之？曰，寸口、關(guān)上、尺中三處，大小浮沉遲數(shù)等同。雖有寒熱不解者，此脈陰陽(yáng)為和平，雖劇當(dāng)愈?！保ā秱撟ⅰ傉摗罚┟}證互參，確為臨證察生死，辨順逆之關(guān)鍵所在[2]。

另有“睛不和”為急下存陰證之一。目直視而不圓轉(zhuǎn)為睛不和，反映了邪熱內(nèi)伏，熱結(jié)于腑，灼爍真陰，是體內(nèi)陰液欲亡，證情危重之象。

“口中和”者，不苦不燥不渴，是提示里無(wú)熱象也。五苓散中“白飲和服”，理中丸中“蜜和為丸”以及烏梅丸中“和藥令相得”，則講明服藥制藥之法。

縱觀上文，可知大如陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)、表里，細(xì)至脈象、睛、口，無(wú)不是以“和”為貴的。

4 和法與和劑

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固，兩者不和，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏。因而和之，是謂圣度?！盵1]道出了陰陽(yáng)以“和“為法度；而《靈樞·終始》以“陰盛而陽(yáng)虛，先解其陽(yáng)，后瀉其陰而和之”，初步提出了和法?！秱摗冯m未明確提出：“和法”二字，但其吸取了《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“和”之精神用于臨床，并有發(fā)展和創(chuàng)新，為和法的形成與演變及和法的組方用藥奠定了基礎(chǔ)。

4.1 《傷寒論》所論之“和法” 后世多謂“和法”是從清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中“治療八法”之一沿用而來(lái)。金·成無(wú)己《傷寒明理論》中指出：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗，邪氣在里者，必蕩滌以為利，其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也?！盵3]然成無(wú)己雖是從理論上提出和解一法，但沒(méi)有對(duì)“和解”作全面的定義，只以和解少陽(yáng)，祛半表半里之邪，為狹義。清·汪昂沿用并且拓展了成無(wú)己的和法理論，其在《醫(yī)方集解》所述 “和解之劑，用以分理陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，與成無(wú)己敘述的“和解半表半里之邪”相比是有所發(fā)展的，他的和解劑選方范圍也超過(guò)了成無(wú)己[4]。目前，對(duì)于“和法”的定義，基本上理解為“和解”與“調(diào)和”[5]。而《傷寒論》所論之“和法”絕不僅此。

對(duì)《傷寒論》中含“和”字條文總結(jié)分析，竊以為仲景和法本義是在保胃氣的基礎(chǔ)之上，采用輕汗、緩下等法治療正虛邪實(shí)的病證，使人體營(yíng)衛(wèi)和、胃氣和、表里和、脈氣和，直到最終達(dá)陰陽(yáng)平和的一種治療方法[6]?！昂推洳缓汀笔且?。

4.2 六經(jīng)辨證以“和”為要 外邪傷人，營(yíng)衛(wèi)首當(dāng)其沖，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之不和，治在太陽(yáng)。桂枝湯剛?cè)嵯酀?jì)以為和。“吐利止，而身病不休者，當(dāng)和解其外，宜桂枝湯小和之”（387條）。

少陽(yáng)為游部，其氣游行三焦，循兩脅，輸腠理，若邪居半表半里之間，汗吐下皆在所忌，治宜和解。小柴胡湯可調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)，是和解表里之總方。

邪入陽(yáng)明，如胃家尚未成實(shí)，亦未具氣分燔熱之經(jīng)證，只須取法輕瀉以“和之”，調(diào)胃承氣湯、小承氣湯即是。蓋胃腑以通順為和耳。

仲景所論之和法并不獨(dú)運(yùn)用于三陽(yáng)病，如太陰病之四逆輩取溫中和其脾陽(yáng)之法，少陰病之通脈四逆類(lèi)溫通而和其腎陽(yáng)，厥陰病用烏梅丸來(lái)和調(diào)其寒熱錯(cuò)雜?？傊?，六經(jīng)病中皆有和法。由此看來(lái)，在傷寒六經(jīng)辨證中貫穿了仲景和法之思想，可謂“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”[7]。

4.3 和法之劑舉隅 縱觀仲景所用之和劑，總?cè)」鹬哉{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，或以小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)不利，此2方為代表方劑，余皆以此演化?！昂蛣钡幕窘Y(jié)構(gòu)有著扎實(shí)的理論作基礎(chǔ)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，也有利于臨床醫(yī)者隨病情變化而加減化裁組方運(yùn)用。

“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（13條），此桂枝湯方為太陽(yáng)中風(fēng)表虛證而設(shè)。太陽(yáng)主表，抗御病邪而為六經(jīng)之藩籬。若風(fēng)邪傷于衛(wèi)表，衛(wèi)有風(fēng)邪而強(qiáng)，營(yíng)陰泄弱而外越，營(yíng)衛(wèi)不和，乃致以上諸癥，以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。衛(wèi)分強(qiáng)，則用桂枝生姜以發(fā)之；營(yíng)分弱，則用芍藥大棗以補(bǔ)之。甘草可調(diào)和陰陽(yáng)，合桂枝生姜?jiǎng)t辛甘發(fā)散衛(wèi)陽(yáng)，合芍藥大棗則酸甘化生營(yíng)陰。全方配伍精當(dāng)，外能散風(fēng)邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)能調(diào)氣血、和脾胃，歸根到底是在調(diào)和陰陽(yáng)，經(jīng)加減化裁能廣泛運(yùn)用于臨床各科，以期“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。另外，桂枝湯演化有：桂枝加葛根湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加附子湯、桂枝新加湯、小建中湯、桂枝加桂湯、桂枝加厚樸杏子湯。陳鍇[8]和劉惠[9]等運(yùn)用桂枝湯加減治療小兒厭食癥及小兒功能性消化不良，因其可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)從而調(diào)暢脾胃氣機(jī)以促醒胃氣，而胃氣得蘇，納谷自開(kāi)也。另有臨床病例報(bào)道，桂枝加葛根湯治療落枕、桂枝加附子湯治療感冒、黃芪建中湯治療胃痛、桂枝新加湯治療痹癥藥效顯著，不出其“和調(diào)陰陽(yáng)”之法[10]。 桂枝湯加減也可用于治療營(yíng)衛(wèi)不和所導(dǎo)致的慢性蕁麻疹，改變了西藥治療此病極容易復(fù)發(fā)的困境，臨床療效確切[11]。桂枝湯也運(yùn)用于經(jīng)行外感 、胎動(dòng)不安、閉經(jīng)等婦科疾患，和婦人之氣血，效如桴鼓[12]。

“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”（96條）以小柴胡湯和解少陽(yáng)。少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞機(jī)，邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)于半表半里。單獨(dú)發(fā)汗或者清法和瀉法都無(wú)法解決少陽(yáng)之邪氣，從小柴胡湯全方來(lái)看，既有祛邪清熱之藥，也兼有扶正補(bǔ)虛之品，達(dá)到少陽(yáng)氣機(jī)和暢、三焦內(nèi)外上下通達(dá)的功效。同時(shí)此方有“去滓重煎”之說(shuō)，也是為達(dá)和解之效?？傊?，小柴胡湯可和解表里，調(diào)和陰陽(yáng)，故其既可治傷寒外感熱病，也能治療雜病，加減化裁后治療范圍則更廣泛。

小柴胡湯可演化成柴胡劑及瀉心湯劑2組。小柴胡湯演化包括：柴胡桂枝湯（和而兼汗法）、大柴胡湯（和而兼下法）、柴胡加芒硝湯（和而兼下之輕法）、柴胡桂枝干姜湯（和而兼溫法）、柴胡加龍骨牡蠣湯（和而鎮(zhèn)驚法）。有文獻(xiàn)研究[13]表明，在臨床上小柴胡湯加減運(yùn)用可以減少化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，源于其和調(diào)肝脾之功。又有小柴胡湯加減治療眩暈[14]、郁冒[15]等神志病癥，因其疏利三焦氣機(jī)之故。再有張慶祥教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治療鼻鼽、耳鳴等病證，總不離調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之和法[16]， 由此極大地拓展了和法的臨床應(yīng)用。

瀉心湯演化有：半夏瀉心湯（和而消痞法）、生姜瀉心湯（和而化飲消痞法）、甘草瀉心湯（和而補(bǔ)中消痞法）、黃連湯（和而清溫法）、旋覆代赭湯（和而化痰法）、干姜黃芩黃連人參湯（和而調(diào)中法）。正如陜西老中醫(yī)王煥生[17]老先生運(yùn)用半夏瀉心湯治療纏綿難愈的寒熱錯(cuò)雜之胃痛和上寒下熱之口瘡，療效顯著，這正是此方劑和而消痞之功。又有醫(yī)案[18]顯示，在半夏瀉心湯中加入羌活、橘皮等具有升散作用的藥物以宣散郁滯，對(duì)“和法”與“宣、通”之劑進(jìn)行了巧妙的結(jié)合。這些演化方劑組極大地豐富了和劑的治療范圍。

“寒熱并用，謂之和；補(bǔ)瀉合劑，謂之和；表里雙解，謂之和；平其亢逆，謂之和。”假如戴天章所言，則《傷寒論》之和法，豈屈指所能勝數(shù)哉？然再論和法，和法理應(yīng)辨證看待，切不可無(wú)前提下將“和法”局限為某一種具體治療法則。同時(shí)，對(duì)和法的狹義和廣義的分析也應(yīng)當(dāng)秉持“廣而有限，狹而有度”的原則，切不可脫離實(shí)際情況肆意放大、縮小概念，這與中醫(yī)學(xué)所體現(xiàn)的“無(wú)太過(guò)、無(wú)不及”的“致中和”思想也是一致的[19-20]。

5 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》中涉及到的“和”字，分別包涵著和緩、調(diào)和、暢達(dá)等多種含義。但有些條文雖未直接言及“和”，而實(shí)寓意其中。而仲景所言之“和”，皆在“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和也”之中。

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