張 輝，吳 昊,，田紀(jì)鳳，史恒軍，鄭 瑾，任秦有*

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710038；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；3.西安市兒童醫(yī)院，西安 710038）

史恒軍教授為第四軍醫(yī)大學(xué)教授，陜西中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，陜西省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在于熟讀經(jīng)典理論，多用經(jīng)典方劑辨證論治，形成獨(dú)特的治療觀點(diǎn)。筆者有幸跟隨史恒軍教授查房跟診，現(xiàn)將史教授治療放射性腸炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 放射性腸炎病因

隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升與放療技術(shù)的提高，放療成為惡性腫瘤治療的主要手段之一，但放療所帶來的不良反應(yīng)尤其是放射性肺炎與腸炎呈增加趨勢(shì)[1]。放射性腸炎（Radioactive enteritis）是腹腔、腹膜后、盆腔、直腸惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的腸道炎癥性疾病，其發(fā)生率約為5～17%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性腸炎的病因在于直腸部位輻射治療損害腸道細(xì)胞并促進(jìn)黏膜干細(xì)胞死亡導(dǎo)致腸壁的絨毛數(shù)量減少，使其對(duì)蛋白質(zhì)，電解質(zhì)和水分吸收率下降，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、甚至膿血便，腸梗阻等癥狀[3]，給患者帶來極大的痛苦。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療主要以抗腫瘤、營養(yǎng)支持、高壓氧治療、手術(shù)治療為主，其原則為抗炎、修復(fù)腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等，效果不甚理想，中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢(shì)。史恒軍教授從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療近30年，認(rèn)為放射性腸炎屬“腹瀉、久利”范疇，其病因在于惡性腫瘤實(shí)邪積聚引起的臟腑陰陽失調(diào)，

癌毒痰瘀互結(jié)，火熱之邪外侵腸腑，以腹痛、大便稀溏、里急后重等寒熱錯(cuò)雜癥狀為臨床表現(xiàn)。筆者查閱資料[4]發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)治療放射性腸炎臨床多辨證為“脾虛邪戀、濕熱下注、腸道失固”，以補(bǔ)益健脾利濕，清解熱毒、固腸止瀉組方。史教授認(rèn)為放射性腸炎病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，寒熱虛實(shí)夾雜，辨證多以濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾胃氣虛型、脾胃陽虛型為主。治療當(dāng)以補(bǔ)泄兼施、寒溫并用為治療大法，臨床采用烏梅丸加減辨證治療，取得良好的效果。

2 烏梅丸配伍原則及藥理分析

烏梅丸治療“久利”出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其隔，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久痢”屬厥陰病主方?！杜R證指南醫(yī)案》《溫病條辨》對(duì)烏梅丸均有發(fā)揮，認(rèn)為烏梅丸主治“蛔厥”“久痢”兩證[5]?！秱摗分袨趺吠柚髦巍盎紫x”，其病機(jī)為蛔蟲本為寒邪之物，與下焦?jié)駸嵯嘟Y(jié)，以“脈微厥”“時(shí)煩”“吐蛔或久痢”為臨癥表現(xiàn)，主治寒熱錯(cuò)雜、病位屬下焦的久泄、久痢疾病。烏梅丸由烏梅、干姜、細(xì)辛、當(dāng)歸、附子、花椒、桂枝、人參、黃柏、黃連10味藥物組成。其中烏梅為君藥，味酸、澀，性平，歸肝脾肺大腸經(jīng)，不僅具有安蛔之力，而且具有斂肝柔肝，生津止渴，澀腸止痢，斂肺止咳等諸多功效，現(xiàn)代藥理研究[6-7]認(rèn)為，烏梅具有抗菌、抗炎、抗腫瘤作用等，大劑量烏梅具有抑制腸道蠕動(dòng)從而達(dá)到止瀉的作用，因此將烏梅作為治療癌瘤放療引起的放射性腸炎藥物應(yīng)用于臨床；花椒、細(xì)辛辛溫為臣，散寒泄肝滯，溫中臟腑，現(xiàn)代藥理研究[8]，細(xì)辛具有止痛、抑菌、抗炎、免疫抑制及抗變態(tài)反應(yīng)作用等，而放射性腸炎屬于一種慢性炎性損害性疾病，并且細(xì)辛[9]具有抑制有害物質(zhì)破壞腸道細(xì)胞的作用，因此細(xì)辛用于腸道炎癥性疾病效果良好；佐以附子、干姜、桂枝溫中散寒；反佐苦寒之黃連瀉心除煩、黃柏滋腎止渴；甘平之人參、當(dāng)歸調(diào)和中氣，溫補(bǔ)中焦脾胃氣血，蜂蜜為丸，調(diào)和諸藥。全方共奏辛開苦降、寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施、邪正兼顧之功。故可治療寒熱錯(cuò)雜，正氣虧虛之久泄，久痢。現(xiàn)代研究統(tǒng)計(jì)[10]，CNKI近50年烏梅丸主治證候與病癥，發(fā)現(xiàn)烏梅丸治療辨證屬寒熱錯(cuò)雜證占36.16%，主治中醫(yī)病名為泄瀉占10.45%，結(jié)合舌脈統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，烏梅丸主要用于寒熱錯(cuò)雜的慢性泄瀉性疾病。

3 辨證分型

3.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 放射性腸炎濕熱蘊(yùn)結(jié)型多出現(xiàn)在放療開始1～2周，為放射性腸炎急性期，臨床表現(xiàn)多為腹瀉伴瀉下急迫，糞色黃褐穢臭，肛門灼熱，一般伴有發(fā)熱、神疲乏力、惡心、嘔吐等癥狀，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。其病機(jī)為外感放療熱邪，濕熱蘊(yùn)于下焦腸道，治療當(dāng)以清熱利濕，解毒止瀉。而癌瘤病人本質(zhì)屬虛，放射性腸炎發(fā)生為本虛標(biāo)實(shí)，因此多采用放射性腸炎聯(lián)合葛根芩連湯加減治療，其中取葛根清熱、升陽止瀉，黃芩、黃連、白頭翁苦燥胃腸濕濁，茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕以清熱。

病案舉例：張某，男，56歲，工人?；颊咭研兄蹦c癌術(shù)后放療2周，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、瀉下急迫、里急后重、糞質(zhì)黃褐臭穢，肛門灼痛感明顯，舌質(zhì)紅、苔黃膩，舌下脈絡(luò)清晰，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為放射性直腸炎（急性期）；中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬虛實(shí)夾雜，濕熱蘊(yùn)結(jié)；給予烏梅丸結(jié)合葛根芩連湯[11]加減，方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細(xì)辛6 g，桂枝24 g，黃連6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸18 g，葛根20 g，黃芩10 g，甘草12 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，14劑，顆粒劑，水沖服，2次/ d，14天后2診，明顯好轉(zhuǎn)，此后繼續(xù)辨證給予烏梅丸聯(lián)合健脾滲濕藥治療，電話隨訪癥狀基本消失，定期復(fù)查。

3.2 脾胃氣虛型

放射性腸炎脾胃氣虛型多屬放療后期，日久不愈，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、糞色稀薄，伴有體虛乏力、肛門墜痛感，偶有便血，納差，舌淡，苔白，舌下脈絡(luò)清晰，脈弱。其病機(jī)為癌瘤病人素體本虛，放療熱邪侵入人體，耗傷氣血，使得脾胃之氣運(yùn)化失常，腸腑傳導(dǎo)失司導(dǎo)致泄瀉。采用烏梅丸聯(lián)合四君子湯加減治療，黨參、白術(shù)、茯苓為主補(bǔ)益脾胃，配以扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，健脾滲濕止瀉。佐以抗腫瘤之品。

病案舉例 李某，女，62歲，工人。患者宮頸癌放療1月后就診，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、5～6次/ d，糞質(zhì)稀薄，大便無力，伴有體虛乏力，納差，不欲飲食，飲食無味，平素乏力明顯，欲寐，舌淡、苔白，脈弱。西醫(yī)診斷為放射性直腸炎（慢性期）；中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬虛實(shí)夾雜，脾胃氣虛；給予烏梅丸結(jié)合四君子湯[12]加減，方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細(xì)辛6 g，桂枝24 g，黃連6 g，當(dāng)歸18 g，黨參30 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，14劑，顆粒劑，水沖服，2次 / d，14天后癥狀明顯減輕，繼續(xù)給予烏梅丸結(jié)合健脾利濕中藥加減治療，效果顯著。1月后電話隨訪，癥狀基本消失，定期口服中藥。

3.3 脾腎陽虛型 脾胃虛寒型多為放射性腸炎泄瀉日久不愈，臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、納差、乏力、怕冷明顯，舌淡，苔白，脈緊弱。其病機(jī)為癌瘤患者本質(zhì)屬虛，泄瀉日久不愈，最終導(dǎo)致脾虛，日久脾腎雙虛。治療以溫陽健脾補(bǔ)腎，固腸止瀉。采用烏梅丸聯(lián)合溫腎健脾固腸止瀉。佐以抗腫瘤之品。

病案舉例：王某，女，49歲，農(nóng)民。因?qū)m頸鱗癌放療后就診，現(xiàn)患者出現(xiàn)大便稀溏、大便夾血、晨起尤甚，小便失禁，里急后重，納差，無食欲，睡眠一般，入睡可，睡后易醒，全身乏力明顯，平素怕冷明顯，舌體胖大、有齒痕、苔白膩，舌下脈絡(luò)清晰，左脈弱，尺脈浮，右脈稍滑澀。西醫(yī)診斷：放射性直腸炎（慢性期）；中醫(yī)診斷：腹瀉，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，濕阻中焦，治療以調(diào)和脾腎陰陽，化濕祛痰。烏梅丸加減治療。方藥組成：烏梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，細(xì)辛6 g，桂枝24 g，當(dāng)歸18 g，黨參30 g，炒三鮮各20 g，訶子20 g，地榆炭20 g，血余炭20 g，薏苡仁30 g，肉豆蔻20 g，醋鱉甲40 g，醋龜板40 g，12劑，顆粒劑，水沖服，2次/ d。病人服3劑急電話回復(fù)效果極佳，大便成形，此后定期復(fù)查，給予烏梅丸加減治療，效果甚好。

按：史教授認(rèn)為放射性腸炎[13]屬中醫(yī)泄瀉，辨證屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，選取烏梅丸加減治療，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型給予清熱化濕聯(lián)合葛根芩連湯加減治療；脾胃氣虛型烏梅丸聯(lián)合四君子湯健脾淡滲利濕止瀉；脾腎陽虛型給予烏梅丸聯(lián)合固腸止瀉之品；若患者出現(xiàn)便血癥狀，給予加減地榆炭、血余炭等涼血止血；一般患者若出現(xiàn)舌下脈絡(luò)清晰，佐以醋鱉甲、龜板活血祛瘀抗腫瘤，效果甚佳。史教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治療腫瘤，尤其為中晚期腫瘤患者，病機(jī)多為寒熱虛實(shí)、痰、瘀等病理產(chǎn)物夾雜，臨證多采用合方，以“祛邪扶正、標(biāo)本兼治”的原則。

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