張冰睿 指導：薛一濤

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014）

根據(jù)流行病學調(diào)查，近年來，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，而冠心病作為心血管疾病中危害較大的一種疾病，也越來越引起人們重視。冠心病是指由于動脈粥樣硬化引起冠狀動脈血管腔狹窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。冠心病屬祖國醫(yī)學“胸痹”范疇，寒邪內(nèi)侵、飲食、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等均是本病的誘因。薛一濤教授是山東省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病科主任醫(yī)師，薛師認為冠心病與情志密切相關(guān)，遂善用情志療法治療冠心病。

1 情志內(nèi)傷易致冠心病

情志是七情和五志的合稱，七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，五志即喜、怒、思、憂、恐。《素問·陰陽應象大論》認為人有五臟，五臟化五氣，發(fā)為喜怒悲憂恐，人的精神活動本是五臟正常生理狀態(tài)的反應，如果情志過極則會內(nèi)傷五臟。《素問·陰陽應象大論》曰：“喜傷心、怒傷肝、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎?！比弧夺t(yī)醇剩義》曰：“七情之傷，雖分五臟， 而必歸本于心?！薄额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》所云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。” 中醫(yī)認為胸痹，病位在心，與 肝、脾、肺、腎有關(guān)。故冠心病的發(fā)病與情志致病密不可分。

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·本神》云“喜樂者，神憚散而不藏?！?《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！毙臑槲迮K六腑之主，主血脈，心血充盈則精力充沛、思維敏捷，心血不足則萎靡不振、失眠健忘，而心血依靠心氣的推動作用發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)作用，喜樂過度則會致心氣渙散，重則心氣暴脫。心氣渙散無力推動血液運行，血不養(yǎng)心，則會出現(xiàn)精神不能集中，甚至精神失常[1]。心主藏神，具有主宰人們精神、意識、思維活動的作用，驚則會氣機逆亂，出現(xiàn)驚悸、心神不安。陸武俊等[2]認為大喜、狂笑等不良情緒會加快心率、脈搏、呼吸次數(shù)，心臟耗氧量增加，更易誘發(fā)冠心病心絞痛。

《儒門事親·卷三》云“怒氣所至，為嘔血，為飧泄，為煎厥，為薄厥，為陽厥，為胸滿脅痛?！薄堆κ厢t(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和, 肝氣滯則心氣乏”。肝主疏泄，促進氣機之升降。大怒傷肝，疏泄不及則氣滯，氣滯則血凝，血脈運行不暢，瘀阻心臟，心失所養(yǎng)，日久便為心痛；氣郁易化火，火邪煎灼津液成痰，氣滯痰濁亦致心痛[3]。

《素問·舉痛論》云： 思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄短绞セ莘街涡谋灾T方》云“夫思慮繁多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時害飲食，心中愊愊如滿，蘊蘊而痛是謂心痹?！逼⒅鬟\化，為氣機升降之樞，思慮過度則傷脾，脾胃運化失常，宗氣無力推動，痰濁水濕內(nèi)生，輕則血行不暢，重則痰瘀互結(jié)，痹阻心脈而易發(fā)為胸痹心痛。

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“愁憂恐懼則傷心”?！鹅`樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”?！氨瘎t心系急，肺布葉舉而上焦不通，營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”。氣消則肺宣降失常易致胸悶氣短、乏力懶言。恐俱不解則傷腎精，精血同源，精血虛則難養(yǎng)心神而心神不安。

由此可見，七情過度皆會直接或間接影響心的功能而誘發(fā)冠心病。

2 冠心病易伴發(fā)焦慮抑郁

在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)冠心病患者多急躁易怒，甚則部分病人伴發(fā)焦慮抑郁障礙。余道友等[4]觀察164例老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)44例（26.8%）患者存在焦慮，54例（32.9%）存在抑郁，24例（14.6）合并焦慮抑郁，冠心病患者較非冠心病患者焦慮抑郁嚴重程度更高。

應優(yōu)優(yōu)等[5]觀察74例冠心病患者和51例非冠心病患者，冠心病組焦慮抑郁（43.24%）發(fā)生率高于非冠心病組（11.76）。表明冠心病患者常伴焦慮抑郁，憂慮是冠心病發(fā)病的高危因素。

究其發(fā)病機制，湯小漫等[6]認為焦慮抑郁情緒會通過交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、炎癥反應、免疫系統(tǒng)激活、血小板聚集作用對冠心病產(chǎn)生負性影響。焦慮抑郁患者血清ET-1、PAI-1濃度明顯升高，影響患者內(nèi)皮功能及纖溶活性[7]。同時此情緒可致自主神經(jīng)功能紊亂，心率、呼吸增快，血壓升高。也可使體內(nèi)皮質(zhì)醇水平明顯升高、由血流介導的動脈血管擴張，誘導血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮激活因子、C-反應蛋白水平升高，導致高血壓和動脈粥樣硬化的發(fā)展[8]。

綜上可知，七情內(nèi)傷是產(chǎn)生冠心病的重要因素，冠心病患者亦會伴發(fā)焦慮抑郁障礙，焦慮抑郁等負性情緒也將會對患者病情的發(fā)展產(chǎn)生不良影響，所以我們在臨床診治中不可忽視情志的重要地位。

3 中醫(yī)論治

薛師認為，中醫(yī)治療此類冠心病多以透邪解郁、疏肝理脾。以四逆散為主方，血瘀者，加活血化瘀藥；痰濕困脾者，加健脾化濕藥；腎虛者，加補腎益氣之藥；火郁者，予以清火。

四逆散出自《傷寒論》第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”仲景四逆散一方原是治療少陰陽虛復感外邪，虛陽為陰邪所困，郁閉于內(nèi)的陽虛兼郁之證。唐宗?！堆C論》“四逆乃疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處居多”認為四逆散用法可不拘泥于六經(jīng)辨證，而從藥物組成推斷病機，使肝郁氣滯證成為后世使用四逆散的主要依據(jù)。四逆散，由柴胡、芍藥、枳實、甘草構(gòu)成?！侗静莘纸?jīng)》云“柴胡宣暢氣血，解郁調(diào)經(jīng)”。白芍養(yǎng)血柔肝斂陰，柴胡白芍相配，可養(yǎng)肝血，疏肝氣?！侗静萁?jīng)疏》云“枳殼能泄至高之氣，其散留節(jié)胸膈痰滯?！备什菡{(diào)和諸藥。四藥相配，共奏疏肝解郁之功[9]。冠心病患者，多因情志不遂誘發(fā)胸悶胸痛者，宜疏肝解郁，方選四逆散加香附、陳皮；兼見血瘀，證見胸痛，痛有定處，痛引肩背，后背脹痛，伴有胸悶，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈弦澀，宜疏肝理氣、活血化瘀，方選四逆散合失笑散合丹參飲；兼見痰濕，證見胸悶痰多氣短，周身困重，倦怠懶言，乏力甚，舌苔胖大有齒痕，苔薄，脈滑，宜燥濕化痰、疏肝理氣，方選四逆散合二陳湯；兼見氣郁化火證，證見胸悶煩躁，失眠多夢，口舌生瘡，口苦，舌紅苔黃，脈弦，宜清肝瀉火，方選四逆散合黃連溫膽湯。兼見腰膝酸軟，頭暈目眩者，合左歸丸滋陰補腎，填精生髓。兼見畏寒怕冷，四肢欠溫者合右歸飲補腎助陽[10]。

病案舉例 患者胸悶2月余，加重3天。近日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴氣短、手指麻木，休息后緩解，現(xiàn)證見：胸悶，情緒急躁時易發(fā)，偶有胸痛，后背脹痛，偶有頭暈，呃逆，胃脹，眼干澀，體力尚可。納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄，脈沉細。冠脈造影示：LAD中段管腔擴張。LCX近中段管壁不規(guī)則伴局部擴張，最重處管腔約50%狹窄。RCA全程管腔不規(guī)則，近段約40%狹窄。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病。處方：四逆散合丹參飲合失笑散。柴胡12 g，白芍15 g，炒枳實12 g，甘草6 g，丹參30 g，砂仁9 g，降香9 g，半夏12 g，陳皮15 g，厚樸15 g，黃連9 g，瓜蔞15 g，川芎12 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，木香9 g。本方中四逆散透邪解郁，疏肝理脾，可改善患者因肝氣不疏而致的胸悶胸痛。四逆散合丹參飲化瘀行氣止痛。合失笑散活血散結(jié)止痛。三方合用效果顯著。

4 臨床方藥

在相關(guān)臨床報道中，冠心病伴焦慮抑郁障礙自擬方劑，多以疏肝理氣、養(yǎng)心安神為主，中成藥多以理氣復脈、活血化瘀為主，多考慮從理氣解郁等情志方面論治。

許國磊等[11]臨床觀察70 例伴焦慮抑郁的冠心病患者，治療組加用柴胡龍骨牡蠣湯加減（柴胡、桂枝、白芍、清半夏、生龍骨、生牡蠣、當歸、石菖蒲、丹參、

甘草），治療組總有效率為88.6%，對照組為60%。翁嘉灝等[12]自擬養(yǎng)心方（酸棗仁、夜交藤、黃芪、黃連、肉桂、遠志、木香、合歡皮、黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡），治療組心臟相關(guān)積分、睡眠相關(guān)積分均優(yōu)于對照組。何文錦等[13]認為西藥聯(lián)合寧心湯（柴胡、枳殼、香附、郁金、合歡皮、桃仁、川芎、降香、丹參、赤芍、白芍、甘草）可減輕冠心病患者抑郁焦慮情緒。彭金祥等[14]臨床觀察60例患者，認為雙心湯（柴胡、枳殼、香附、川芎、降香、郁金、赤芍、白芍、合歡皮、丹參、甘松、甘草），能減輕冠心病抑郁焦慮患者的胸悶胸痛及抑郁焦慮癥狀。石娟娟 等[15]選取68 例冠脈支架（PCI）術(shù)后抑郁癥患者，治療組加用解郁通脈湯（瓜蔞、薤白、半夏、當歸、降香、赤芍、丹參、雞血藤、川芎、香附、酸棗仁、柏子仁、百合、合歡花、合歡皮、郁金），研究表明，抗抑郁治療療效穩(wěn)定，可改善抑郁、睡眠障礙等癥狀。朱玉紅[16]觀察106例患者，認為解郁安神湯（柴胡、川楝子、郁金、當歸、白芍、夜交藤、炒酸棗仁、茯苓、白術(shù)、炙甘草）對PCI術(shù)后合并焦慮抑郁有明顯改善作用。張?zhí)m鳳等[17]選取冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁癥患者，干預組用加味生丹蔞薤四逆方（黨參、麥冬、五味子、丹參、檀香、砂仁、瓜蔞、薤白），中藥干預可改善冠心病心絞痛癥狀、改善焦慮評分，減少抑郁焦慮對冠心病的影響。楊彥斌[18]臨床選取100 例患者，治療組加用棗仁安神膠囊，治療組總有效率93. 75%，對照組的總有效率為90. 64%。羅靜等[19]臨床觀察68例患者，治療組加益心舒膠囊，緩解冠心病患者并發(fā)抑郁焦慮，提高患者生存質(zhì)量。萬書平等[20]選取80例PCI術(shù)后焦慮抑郁障礙患者，加用心可舒片能有效改善焦慮抑郁障礙。宮海華[21]觀察120例患者，治療組加用丹紅注射液，表明治療組、對照組總有效率心絞痛療效分別為86. 67%、73. 33%，心電圖療效分別為86. 67%、66. 67%；中醫(yī)證候療效分別為93. 33%、76. 67%，硝酸甘油停減率分別為90. 00%、66. 67%。認為丹紅注射液心絞痛癥狀，可緩解焦慮抑郁情緒。

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